AAP 2023: Abordagem da constipação funcional

A constipação é um quadro extremamente comum na pediatria, acometendo 25% das crianças, e que afeta consideravelmente a qualidade de vida, principalmente quando se pensa na constipação crônica. Apesar disso, o reconhecimento dessa condição pode não ser fácil. Dentre as causas de constipação, a mais comum é a constipação funcional, que corresponde a mais de 95% dos quadros. 19659002 19659003 No segundo dia do AAP 2023 19459008, também tivemos a palestra do teacher Anil Darbari, gastropediatra e teacher de pediatria da George Washigton University School of Medical and Health Sciences 19459010, que trouxe uma revisão da epidemiologia, impacto social e prognóstico da constipação crônica e incontinência fecal, além de recomendações baseadas em evidências para a abordagem do quadro. 19659004 O teacher iniciou sua palestra relembrando que a constipação funcional é uma condição que deve ser diagnosticada e tratada. É comum que não se dê atenção a esse quadro, muitas vezes não se realizando as medidas farmacológicas indicadas, pois se espera que a criança irá resolver o quadro “sozinha”. O diagnóstico correto é essential para que se possa identificar esses quadros e tratá-los adequadamente. 19659006 Diagnóstico da constipação: os critérios de Roma IV 19659008 Os critérios de Roma IV devem ser utilizados para a realização do diagnóstico da constipação funcional. Para isso, devemos ter uma criança com dois ou mais dos seguintes, por no mínimo um mês, ocorrendo pelo menos uma vez por semana, com critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável: 19659009 19659010 Dois ou menos episódios de defecação por semana no vaso sanitário, em uma criança com desenvolvimento compatível com quatro anos ou mais; 19659012 Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana; História de postura retentiva ou retenção volitiva excessiva das fezes; 19659016 História de evacuações difíceis ou dolorosas; 19659018 Presença de grande massa fecal no reto; 19659020 História de fezes de diâmetro aumentado que podem obstruir o vaso sanitário. 19659021 19659022 Outras situações que podem estar presentes nos quadros de constipação funcional é a perda de fezes de forma espontânea, o que habitualmente se chama encoprese. Mas segundo o teacher, esse não é um nome adequado, pois a encoprese é considerada um quadro psiquiátrico em que a criança brinca com suas fezes. O nome correto seria “staining”, o que significa sujar. A constipação funcional pode ser um processo que ocorre a partir da retenção fecal voluntária da criança. Vários motivos podem estar por trás disso: desde situações mais orgânicas, como defecação dolorosa, fissura anal, irritação perineal e hemorroidas, até outras situações de estresse, como abuso sexual, mudanças de ambiente, estresse familiar, distúrbios emocionais e mesmo o desfralde inadequado. 19659025 19659026 Na maioria dos casos, o diagnóstico será baseado apenas nos critérios de Roma IV e não será necessário nenhum exame complementar adicional, além da história e do exame físico. O teacher enfatizou a importância da realização de exame retal e perianal em crianças com constipação, uma vez que pode mudar completamente o encaminhamento do caso, dependendo dos achados físicos encontrados. 19659028 Na história, sempre procurar indícios de constipação orgânica, como demora de passagem de mecônio no período neonatal, história de vômitos biliares ou de fezes com sangue, sintomas extraintestinais como febre ou perda de peso, e ausência de história de retenção voluntária de fezes. No exame físico, avaliar presença de distensão stomach importante, fístulas perianais, dimple sacral, presença de pelos na região sacral, e presença de diarreias explosivas após exame retal. Esses indícios sugerem uma causa orgânica para a constipação, e nesses casos, exames complementares devem ser realizados. 19659030 Em caso de necessidade de exames laboratoriais, o teacher indicou a realização de triagem para doença celíaca com a medida sérica da IgA overall e da transglutaminase tecidual– IgA, além da avaliação de eletrólitos, principalmente do magnésio, uma vez que não é incomum os pais oferecerem hidróxido de magnésio para tratamento da constipação. A avaliação rotineira da função tireoidiana seria desnecessária, uma vez que é extremamente raro que a criança com hipotireoidismo apresente apenas constipação, sem outros sinais mais precoces. 19659031 Com relação aos exames radiológicos, eles não são necessários rotineiramente, mas uma radiografia de abdome pode ser importante nos casos em que os pacientes não colaboram adequadamente com o exame físico ou se há suspeita de alterações orgânicas. A ressonância magnética da região sacral auxilia nas situações em que há suspeita de lesões sacrais ou medulares. O teacher contraindicou a realização de ultrassonografia de abdome para avaliação de situações funcionais, já que podem aparecer achados inespecíficos que confundirão o diagnóstico. Como tratar para a constipação típica O tratamento inicial para a constipação típica é a educação. Os pais devem ser orientados que o quadro é comum, desmitificando a situação e não utilizando posicionamentos acusatórios, nem para os pais nem para a criança. Uma dica do especialista foi acessar o website 19659035 www.gikids.com 19659036, que apresenta diversas dicas para a população leiga com relação aos cuidados necessários para crianças com distúrbios gastrointestinais, incluindo a constipação. Infelizmente, a página não apresenta as informações na língua portuguesa. 19659037 19659038 Com relação ao tratamento específico para a constipação funcional o palestrante sugeriu três passos fundamentais para o manejo da constipação funcional: 19659040 Passo 1 19659041 O primeiro passo consiste em realizar o esvaziamento completo do reto. Esse primeiro passo é realmente essential para o tratamento já que se não houver a realização do esvaziamento retal, o uso de medicamentos de manutenção pode piorar a perda fecal sem resolver o problema da constipação. Para a realização deste passo, a melhor medida é a realização de uma alta dosage de polietilenoglicol (PEG) oral seguida de uma dieta de líquidos claros. Passo 2 19659044 Este passo consiste na terapia de manutenção. Para crianças muito pequenas, o uso de medicamentos que tornem as fezes mais macias (geralmente os laxantes osmóticos) costuma ser suficiente; 19659046 Em crianças maiores que apresentam grande intensidade de retenção fecal, o uso de estimulantes para a evacuação costuma ser necessário, principalmente quando não há melhora do quadro com uso dos laxantes osmóticos; 19659047 O objetivo dessa fase é a realização de pelo menos uma evacuação diária em que as fezes sejam macias ou Learn more 19459033