Abordagem da obesidade em adultos

19659001 A obesidade é uma doença crônica e com prevalência worldwide crescente, acometendo 800 milhões de indivíduos. Conforme dados do inquérito telefônico VIGITEL em 2019, mais da metade dos brasileiros apresenta-se com 19459004 índice de massa corporal 19459003 (IMC) remarkable a 25. Configurando-se como um dos principais problemas mundiais de saúde pública, o Velocity Plan to Stop Obesity foi adotado pela ONU em 2022. 19659004 19659005 Veja também: Baricitinibe pode retardar início da terapia com insulina na diabetes tipo 1? 19659007 Mais do que o estigma social e impacto negativo sobre a qualidade de vida, associa-se ao aumento de mortes prematuras atreladas ao desenvolvimento de comorbidades sistêmicas, entre as quais: Diabetes do tipo 2 (DM2); 19659012 Hipertensão arterial sistêmica (HAS); 19659014 Doenças cardiovasculares (DCV); 19659016 Distúrbios do sono; Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE); 19659019 Doença hepática esteatótica relacionada ao metabolismo (MASLD); 19659021 19659022 Asma; 19659023 Apneia obstrutiva do sono (AOS); 19659025 19659026 Osteoartrite. A boa notícia é de que o sucesso do tratamento da obesidade, reverte, ao menos parcialmente, a magnitude das comorbidades, e as ferramentas terapêuticas disponíveis têm se twister cada dia mais eficazes. 19659028 Emagrecimento 19659031 19659032 Efeitos esperados 19659033 5 a 10% 19659035 19659036 ↓ em 3 mmHg entre hipertensos; 19659037 ↓ em 1% na HBA1C entre diabéticos; 19659039 ↑ em 2 mg/dL no HDL 10 a 15% Melhora ou resolução da MASLD e AOS 19659047 O tratamento da obesidade é pautado na multidisciplinaridade e apoiado em 5 pilares principais: 19659048 19659049 Intervenções comportamentais multimodais 19659052 Abordagem nutricional; 19659054 Promoção de atividade física; 19659056 Farmacoterapia; 19659057 19659058 Procedimentos metabólicos/ bariátricos. obesidade Fatores de risco e fisiopatologia da obesidade 19659062 A obesidade vincula-se a fatores genéticos poligênicos em interação com fatores externos, por meio dos “ambientes obesogênicos”, associados a condições adversas no ambiente familiar, escola e trabalho, mantendo uma by means of de mão dupla com a depressão, má qualidade do sono e vulnerabilidade socioeconômica. 19659064 19659066 A homeostase energética é regulada por uma interação entre hormônios neuropeptídeos, como a leptina e grelina, e o sistema nervoso main, por meio do eixo intestino-cérebro, balanceando os estímulos de saciedade e fome. O mau funcionamento desse sistema desencadeia a obesidade. 19659068 Avaliação do indivíduo com excesso de peso 19659071 O momento das aferições é delicado para a maioria dos obesos. O consultório médico deve primar pela privacidade e utilização de instrumentos que atendam as demandas do paciente: macas amplas, balanças com capacidade adequada e cadeiras resistentes, com objetivo de evitar ferimentos e constrangimentos. 19659073 19659074 O profissional de saúde deve praticar a empatia e solicitar a permissão do paciente para abordar o tema ( Haveria algum problema em conversarmos sobre o seu peso? 19459003, o que pode ser facilitado pela estrutura dos 5As ( 19459042 Evaluate, Advise, Agree, Assist, Arrange 19459043. 19659077 Nas consultas deve-se fomentar a elaboração de metas específicas e realistas, definindo intervalos de pace, por meio de um processo de decisão compartilhada. Encoraja-se a monitorização frequente do peso, pois intensifica o emagrecimento e auxilia na manutenção. Os dados básicos a serem obtidos incluem: 19659083 19659084 Peso e altura; Circunferência stomach e do pescoço; Pressão arterial sistêmica. 19659089 Deve-se buscar estigmas de resistência à insulina, como a acantose nigricans, bem como elementos sinalizadores de causas secundárias de obesidade, com o hipercortisolismo, hipotireoidismo ou transtorno de compulsão alimentar periódica. 19659091 19659092 A revisão da prescrição vigente é essencial, pois pode estar contribuindo para o excesso de peso. 19659093 Medicamentos associados ao ganho ponderal 19659097 Amitriptilina Betabloqueadores 19659100 Corticoides 19659102 Gliclazida 19659105 Insulina Mirtazapina 19659109 Olanzapina 19659111 Terapia antirretroviral (inibidores de protease) 19659112 Quetiapina 19659114 Progestágenos A exposição aos fármacos acima elencados exige a monitorização da trajetória do peso, sendo sinais de alerta o ganho ponderal exceptional a 2 kg/m ês ou ≥ 7% em relação ao peso basal. 19659119 19659120 O uso de metformina (1.000 mg/dia) ou topiramato (100 mg/dia) pode contrapor os efeitos de ganho ponderal de alguns desses fármacos, particularmente os antipsicóticos, podendo ser considerados como adjuvantes. 19659121 Na propedêutica devemos nos atentar aos seguintes elementos: 19659124 19659126 Glicemia capilar, hemoglobina glicada (HBA1C) e teste oral de tolerância à glicose; 19659128 Colesterol overall e frações; 19659129 Ultrassonografia stomach para o rastreio de doença hepática esteatótica relacionada ao metabolismo (MASLD) e, ao menos inicialmente, ferramentas de predição não invasivas de fibrose, como o FIB4 (idade, AST, ALT e plaquetas) A apneia do sono pode ser rastreada por meio de questionários validados, como o STOP-BANG, e diagnosticada por meio da polissonografia. Avaliações adicionais podem ser realizadas, com base na suspeição clínica, visando a síndrome de ovários policísticos, infertilidade feminina e hipogonadismo masculino. 19659136 Estratificando a obesidade 19659140 O IMC, amplamente utilizado no estadiamento da obesidade, não é suficiente para defini-la de forma isolada, pois não leva em conta a distribuição da composição corporal, mas se associa ao aumento do risco de eventos cardiovasculares: Taxa de eventos cardiovasculares (por 1.000 pessoas-ano) 19659144 IMC 18-25 30-39 19659150 Homens 19659152 19659153 13,72 19659154 19659155 20,21 19659157 Mulheres 6,37 19659160 19659161 9,97 19659163 Na população não asiática podemos classificar a obesidade da seguinte maneira: 19659164 19659165 Sobrepeso: 25 a 29,99; Obesidade grau I: 30 a 34,99; Obesidade grau II: 35 a 39,99; 19659172 Obesidade grau III: ≥ 40. Com o intuito de estratificar o risco de mortalidade geral, a abordagem proposta pelo Sistema de Estadiamento da Obesidade de Edmonton 19659175 é interessante, pois leva em conta fatores de risco que vão além do IMC, sendo mais informativos. 19659176 19659177 Abordagem não farmacológica 19659179 da obesidade As 19659181 intervenções comportamentais, 19659182 valendo-se de terapia cognitiva-comportamental, podem ser realizadas em grupo, de forma private e com auxílio de tecnologias, sendo passíveis de realização na atenção básica. Elas devem ser intensivas e multimodais, com pelo menos 14 sessões em 6 meses, desejando-se a manutenção por 24 meses. O objetivo é a promoção de mudanças do estilo de vida, educação em saúde e suporte. Aspectos relativos ao sono e a fatores de estresse devem ser abordados. As intervenções dietéticas 19659187 primam pela instauração de um déficit calórico, com média de 500 a 750 kcal/dia, lembrando que a perda de 1 kg se correlaciona a um déficit calórico de 7.000 kcal. 19659189 19659190 Em geral, recomenda-se dieta entre 1.200 e 1.500 kcal para mulheres e entre 1.500 e 1.800 kcal para homens. Dietas muito restritivas, com aporte calórico inferior a 800 kcal, devem ser implementadas somente sob estrita supervisão médica. 19659191 As estratégias incluem controle de porções, evitação de alimentos ultraprocessados e aumento da ingestão de frutas e vegetais. A ingestão de barras ou shakes de alta densidade proteica, substituindo uma ou duas refeições, intensifica o emagrecimento quando comparado à dieta isoladamente (diferença média de 1,44 kg– IC 95%– 2,48 a– 0,39 kg). 19659196 19659197 Apesar da popularidade e alguma evidência científica, o jejum intermitente, a alimentação em janelas de pace limitadas e a dieta cetogênica não são recomendadas pelas diretrizes. 19659199 A atividade física 19659203, apesar de ter apenas um efeito modesto sobre o peso, é importante na manutenção do emagrecimento e na saúde cardiometabólica, além de preservar a massa magra. Recomenda-se exercícios aeróbicos de moderada intensidade, com alvo em 50 a 70% da frequência cardíaca máxima, por 150 a 300 minutos/semana ou atividade física vigorosa por 75 a 150 minutos/semana, somados a treinos de resistência 2 a 3 vezes/semana. Incentiva-se o uso de escadas e caminhadas de pelo menos 2 minutos a cada hora, com alvo de ao menos 1.800 passos adicionais diários. 19659204 19659205 19659206 Leia ainda: 19459010 O poder das redes sociais na influência alimentar Farmacoterapia da obesidade 19659209 19659210 O tratamento farmacológico da obesidade deve ser avaliado diante da ausência de resposta às mudanças do estilo de vida entre os indivíduos com IMC maior ou igual a 30 ou maior ou igual a 27 na presença de comorbidades relacionadas à obesidade. No Brasil, atualmente, contamos com 6 medicamentos aprovados pela ANVISA: 19659212 Orlistat (Xenical ®), desde o last dos anos 1990; 19659214 Sibutramina, registrada em 1998; Liraglutida (Saxenda ®), aprovada em março/ 2016; 19659219 Contrave ® (Naltrexona-Bupropiona), aprovada no last de 2021; 19659220 Semaglutida (Ozempic ®), aprovada em março/ 2023; 19659222 19659223 Tirzepatida (Mounjaro ®), aprovada pela ANVISA em setembro de2023. 19659224 Agonistas do receptor GLP-1 19459078 A liraglutida e, mais recentemente, a semaglutida, mimetizam o efeito do GLP-1, que fisiologicamente suprimem o apetite a nível hipotalâmico, retardando o pace de esvaziamento gástrico, aumentando a liberação de glicose dependente de insulina, reduzindo a secreção de glucagon e aumentando o crescimento de células beta-pancreáticas. 19659227 Os estudos STEP1 e STEP3, envolvendo pacientes obesos e não diabéticos (IMC médio de 38), demonstraram que a semaglutida subcutânea (2,4 mg/semana) foi capaz de induzir, em 68 semanas, emagrecimento de 14,9% e 16%, respectivamente. Embora pendente a aprovação pelo FDA, a semaglutida oral tem demonstrado resultados semelhantes, com 15,1% de emagrecimento em 68 semanas. Em relação à liraglutida, os efeitos são mais modestos, com emagrecimento médio de 8% em 56 semanas com dosages máximas de 3 mg SC/dia. 19659229 19659230 O estudo SELECT demonstrou que a semaglutida (2,4 mg/semana) se associou à redução do risco do desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico não fatais (HR 0,8– IC 95%: 0,72 a 0,9) entre pacientes não diabéticos com IMC ≥ 27. 19659232 Entre os eventos adversos, são proeminentes os gastrointestinais, em specific náuseas, vômitos, diarreia e constipação. Deve-se manter vigilância para desordens da vesícula biliar e pancreatite. As principais contraindicações são a história familiar ou pessoal de cancer medular da tireoide e neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (NEM 2). Tirzepatida A tirzepatida, administrada semanalmente pela through subcutânea, é agonista do receptor do GLP-1 e do polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente (GIP). O emagrecimento em 72 semanas com a dosage máxima de 15 mg/semana alcança a impressionante cifra de 20,9%, conforme demonstrado pelo estudo SURMOUNT-1, desbancando, em potência, a semaglutida. 19659240 As mesmas ressalvas direcionadas aos agonistas do receptor do GLP-1 e contraindicações são aplicáveis à tirzepatida. 19659243 Fentermina-topiramato 19659245 A fentermina, uma droga noradrenérgica, inibe o apetite e limita a ingestão alimentar, com efeitos sinérgicos com o topiramato, alcançando, em 56 semanas, 10,9% de emagrecimento com a dosage máxima de 15/92 mg/dia, superando medicamentos em potência o orlistat e a naltrexona-bupropiona. 19659246 19659247 A combinação deve ser evitada em pacientes com doenças cardiovasculares, HAS descontrolada, hipertireoidismo não tratado e glaucoma. A frequência cardíaca, pressão arterial e sintomas depressivos e ansiosos devem ser monitorizados. 19659249 19659250 19659251 Naltrexona-bupopriona A bupropiona estimula os neurônios pró-ópio-melanocortina (POMC) hipotalâmicos, enquanto a naltrexona bloqueia a autoinibição da POMC, reduzindo a reatividade aos estímulos alimentares e melhorando a regulação das vias mesolímbicas de controle alimentar. A redução de peso em 56 semanas com a dosage de 32/360 mg atinge 6% conforme dados do” Contrave Obesity Research I e II. 19659253 19659254 19659255 As principais contraindicações incluem o histórico de crises convulsivas, abstinência alcoólica, bulimia ou anorexia e hipertensão arterial sistêmica descontrolada. 19659257 Orlistat 19659258 19659259 19659260 O racional para a sua utilização consiste na redução da absorção de ácidos graxos livres a partir da inibição da lipase pancreática, com redução média de peso entre 2,8 e 4,8%, às custas de eventos adversos gastrointestinais frequentes, como flatulência, esteatorreia e diarreia. A suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) deve ser realizada, com o cuidado de respeitar o intervalo mínimo de 2 horas entre os medicamentos. 19659261 19659262 19659263 A dosage empregada é entre 60 e 120 mg por refeição, administrada 3 vezes ao dia, estando contraindicado na colestase, síndrome malabsortiva e nefrolitíase por oxalato de cálcio. Metformina 19659268 A metformina se associa à redução do peso em aproximadamente 3%, com efeitos mais proeminentes com dosages maiores do que 1.500 mg/dia e em duas tomadas diárias, estando relacionada a efeitos pleiotrópicos, como redução da inflamação, aumento da sensibilidade à insulina e leptina e redução do apetite e dos níveis de grelina. É considerada uma terapia off label para a obesidade, mas tem sido empregada entre pré-diabéticos, síndrome dos ovários policísticos e como mitigador do ganho ponderal atrelado aos antipsicóticos. Dicas para a escolha do tratamento com base em comorbidades 19659276 Comorbidades 19659278 Sugestão de tratamento 19659280 19659281 Diabéticos 19659282 19659283 Agonistas do receptor do GLP-1 19659284 19659285 Migrânea 19659286 19659287 Fentermina-topiramato 19659289 Depressão ou programa de cessação do tabagismo ou etilismo Naltrexona-bupropiona Constipação intestinal tract 19659295 Orlistat Procedimentos endoscópicos e cirúrgicos As indicações dos procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos antiobesidade incluem o IMC ≥ 35 ou ≥ 30 na presença de doenças metabólicas (DM2 ou MASH), a serem implementados por equipes multidisciplinares, incluindo nutricionistas e psicólogos. 19659300 O balão intragástrico e a gastroplastia endoscópica por sleeve 19659303 podem alcançar emagrecimento de até 13% em 6 meses, enquanto as cirurgias metabólicas e bariátricas. O balão intragástrico geralmente é preenchido por solução salina, sendo removido endoscopicamente em 6 a 8 meses. Os principais eventos adversos são as náuseas, vômitos e dor stomach. A gastroplastia transoral na modalidade 19659304 sleeve 19659305 foi avaliada em um RCT (N = 209 pacientes) que demonstrou emagrecimento de 13,6% em 52 semanas. Ambos os procedimentos estão contraindicados nas úlceras gástricas e hérnias hiatais. 19659306 19659308 A gastroplastia por sleeve laparoscópico ou o 19659311 bypass gástrico em Y de Roux, que perfazem mais de 90% dos procedimentos cirúrgicos antiobesidade, podem induzir emagrecimento de até 30% em 12 meses. As complicações precoces incluem fístulas anastomóticas, estenoses, sangramento pós-operatório e tromboembolismo venoso. No longo prazo há necessidade de reposição de micronutrientes, como a tiamina, vitamina B12, folato e ferro. Potência dos tratamentos antiobesidade 19659317 A decisão pelo tratamento antiobesidade deve ser individualizada, respeitando-se o contexto clínico do paciente. De uma forma didática, procuramos elencar a potência dos principais tratamentos vigentes, frisando que as informações abaixo não representam estudos comparativos 19459042 head-to-head 19459043, e sim dados individuais de estudos pivotais. Mais do que isso, é preciso reforçar a natureza multifacetada do tratamento da obesidade, em que múltiplas vertentes devem ser trabalhadas em simultaneidade. 19659318 O “ranking” dos tratamentos antiobesidade 19659322 Intervenção 19659323 Potência de emagrecimento em 12 a 24 meses 19659326 Cirurgia bariátrica metabólica 19659327 Até 35% 19659329 Tirzepatida 19659331 19659332 Até 21% 19659334 Semaglutida 19659336 Até 16% Orlistat 19659340 Até 10,2% 19659341 Comportamental 19659344 Até 10% Nutricional Até 10% 19659349 19659350 Fentermina-topiramato 19659351 Média de 9,2% 19659353 Liraglutida Média de 8% em 56 semanas. 19659357 Naltrexona-bupriona 19659359 19659360 Média de 5,6% 19659362 Atividade física 19659363 19659364 Até 3%. 19659365 E o retratutide? 19659367 O retratutide apresenta mecanismo de ação tripla, contemplando o agonismo combinado dos receptores de GLP-1, GIP e receptores do glucagon. Em um estudo de fase 2 publicado agosto/2023 no NEJM (N = 338 pacientes), achados promissores foram observados: emagrecimento de 24,2% em 48 semanas com a dosage subcutânea de 12 mg/semana. 19659372 Saiba mais: Tirzepatida é remarkable a insulina lispro como terapia adicional à insulina no DM2? 19659373 Conclusão e Mensagens práticas sobre a obesidade 19659375 A obesidade configura-se como um dos principais problemas de saúde pública mundial. O tratamento da obesidade deve ser multifacetado e individualizado, considerando a sua natureza crônica e complexa. Nos últimos anos um grande avanço tem sido experimentado no desenvolvimento da farmacoterapia destinada à obesidade, com impacto positivo sobre os desfechos cardiovasculares e a mortalidade. 19659381 Estudos de vida genuine de vigilância para os eventos adversos dos novos fármacos são necessários para validar a sua segurança e eficácia no longo prazo, tendo em vista que o reganho de peso é esperado com a sua suspensão, sinalizando para a necessidade de uso contínuo com objetivo de manutenção da perda ponderal. 19659382 O espaço para a cirurgia bariátrica no cenário da obesidade está sendo remodelado com o advento de terapias menos invasivas. Learn more 19459099