Betabloqueadores e insuficiência cardíaca descompensada

Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (FER) têm benefício com uso de betabloqueadores (BB). Porém, os estudos foram realizados em pacientes estáveis, ambulatoriais, e ainda há controvérsias em relação ao paciente descompensado. Geralmente, os médicos não iniciam, continuam ou otimizam as dosages dessas medicações em pacientes graves com IC. 19659002 As diretrizes atuais não têm recomendações claras sobre a utilização dos BB em pacientes com IC descompensada e recentemente foi publicada uma revisão sobre esse assunto, assim como uma proposta prática para o seu manejo. 19659005 Veja também: 19459008 Como manejar anticoagulantes e antiagregantes no perioperatório? 19659006 betabloqueadores Betabloqueadores: como agem e seu efeito na insuficiência cardíaca 19659009 Existem três receptores β com efeitos distintos, o β1 e β2 aumentam a contratilidade e cronotropismo, o β2 leva também à vasodilatação e o β3 tem efeito inotrópico negativo. Diversos estudos mostraram que ao longo do pace, pacientes com ICFER têm alteração no sistema de beta receptores, o que leva à transdução de sinais alterada e piora da função cardíaca. 19659010 19659011 Na ICFER, o uso de BB leva à melhora clínica e da função cardíaca e diversos estudos randomizados mostraram redução de mortalidade nesses pacientes. Os BB podem ser divididos em não seletivos, que atuam igualmente nos receptores β1 e β2 e levam à redução da frequência cardíaca (FC) e aumento na resistência vascular sistêmica, e seletivos, que atuam nos receptores β1, com pouco efeito na resistência vascular sistêmica, o que causa menor redução de débito cardíaco que os não seletivos. Os seletivos são os de segunda geração, bisoprolol e metoprolol. Os de terceira geração, como carvedilol e bucindolol, podem ser seletivos e não seletivos, e têm efeito vasodilatador, com potencial maior benefício. 19659013 Apesar dos efeitos hemodinâmicos agudos, os BB levam à melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), de forma dose-dependente. Até o momento não há evidência de se preferir um em relação ao outro (metoprolol, bisoprolol ou carvedilol). 19659015 19659016 Apesar do benefício, os BB ainda são pouco utilizados e em dosages subótimas, o que leva a piores desfechos e pior qualidade de vida, com mais sintomas e internações por insuficiência cardíaca. Quando ocorre uma descompensação a possibility de suspensão da medicação é alta e a decisão de continuar, suspender, iniciar, aumentar ou reduzir a dosage deve levar em conta as diferentes apresentações clínicas do paciente. IC descompensada sem hipoperfusão Para os que não utilizavam a medicação antes da internação, essa é uma excelente oportunidade para iniciá-la e estudos já mostraram que esses pacientes têm maior possibility de estarem em uso de BB em dosages otimizadas no seguimento de 60 dias, com redução de internações e mortalidade. Um estudo randomizado pequeno e uma metanálise mostraram que, entre os que estavam em uso de betabloqueadores, sua manutenção foi associada a menor mortalidade e taxa de reinternação comparado aos que tiveram a medicação suspensa ou nunca iniciada. Outro estudo mostrou que a redução da dosage também teve associação com pior prognóstico. 19659023 Assim, a recomendação atual é a de manutenção do BB na internação e, caso o paciente não faça uso prévio, deve ser iniciado. Pode-se considerar reduzir a dosage em casos de congestão refratária, bradicardia tomb, instabilidade hemodinâmica, disfunção tomb de ventrículo direito (VD) ou disfunção kidney tomb. IC descompensada com hipoperfusão 19659027 A suspensão de betabloqueadores em pacientes com necessidade de inotrópicos pode causar efeito rebote e aumento de isquemia ou arritmias graves e dois estudos de análise 19459011 post-hoc sugeriram efeito deletério da suspensão de BB em pacientes em uso de milrinone, dobutamina e levosimendan. Já um estudo retrospectivo que avaliou pacientes com choque cardiogênico mostrou que o início de BB na admissão ou 24 horas antes da randomização levou a menor mortalidade. 19659029 A resposta hemodinâmica dos agentes inotrópicos pode variar em paciente que usam BB cronicamente e influenciam na escolha do médico. A dobutamina atua through receptores β1 e β2, porém milrinone e levosimendan atuam de outra forma, aumentando o débito cardíaco por redução na resistência vascular sistêmica e pressão diastólica last do VE, sem mudança na FC. 19659031 Até o momento nenhum estudo mostrou diferença clínica relevante nos parâmetros hemodinâmicos ao comparar os inotrópicos entre si e os resultados de desfechos são controversos entre os estudos. Ainda pode haver diferença na resposta a depender do BB em uso. Assim, atualmente, não há recomendações sobre o manejo de BB em pacientes com hipoperfusão e não há recomendações claras sobre qual inotrópico preferir quando o paciente se apresenta em choque cardiogênico e está em uso de betabloqueadores. 19659035 19659036 Baseado no conhecimento até o momento, esta publicação considera ser mais seguro suspender BB em pacientes em choque cardiogênico estágios C-E. A dobutamina geralmente é o inotrópico de primeira escolha em pacientes em choque cardiogênico, principalmente nos que não usam betabloqueadores e, para os que usam, a dosage da dobutamina deve ser maior ou deve-se preferir milrinone ou levosimendan. Quando o choque é causado por arritmias ventriculares Learn more 19459016