Bronquiolite viral aguda em UTI Pediátrica

Há cerca de 80 anos, Hubble e Osborn descreveram a bronquiolite viral aguda (BVA) como uma enfermidade com dispneia obstrutiva distinta da doença respiratória aguda e que afeta, especificamente, crianças pequenas. Na época, já existia uma compreensão notável das suas características, incluindo a rapidez impressionante com que os sintomas leves podem progredir para uma doença com risco de vida. 19659002 Leia também: 19459007 Recomendações da AAP: palivizumabe para quadros respiratórios virais em crianças 19659003 A BVA é hoje uma das causas mais comuns de admissão não eletiva em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Embora inicialmente relatada como uma doença de baixo peso, a BVA é agora considerada como tendo um impacto substancial na saúde international de crianças com menos de 2 anos de idade (principalmente com menos de seis meses), com significativas morbidade e mortalidade. Ao last da década de 1950, descobriu-se que o vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais patógenos que causam a BVA, responsável por 50 a 80% dos casos. Inclusive, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a prevenção da infecção do trato respiratório inferior pelo VSR, uma prioridade basic, devido à morbidade e mortalidade substanciais que causa em crianças pequenas. Estima-se que a infecção pelo VSR resulte em mais de 3 milhões de hospitalizações e, aproximadamente, 199.000 mortes anuais em crianças menores de 5 anos, com 99% dos óbitos ocorrendo em países de baixa e média renda. A incidência de BVA é maior nos meses de outono e inverno, sendo considerada uma doença viral sazonal. As frequências de detecção de vírus respiratórios nas várias regiões do mundo dependem, principalmente, de fatores climáticos, sociodemográficos e culturais, podendo, inclusive, variar de ano para ano. No Brasil, os picos de circulação do VSR acontecem entre os meses de janeiro a junho, tendo maior prevalência nas regiões sudeste, nordeste e centro-oeste nos meses de abril e maio. Já na região sul, o pico ocorre entre junho e julho, de uma forma mais tardia. 19659008 Em meados de março de 2020, devido à pandemia provocada pela covid-19, o isolamento social foi recomendado em território brasileiro, visando à redução da disseminação do coronavírus da síndrome respiratória aguda tomb 2 ( Serious Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 19659010 2– SARS-CoV-2), e isso pode ter sido um dos fatores que contribuíram para a mudança da sazonalidade das doenças respiratórias infantis, na qual raros foram os casos de BVA, refletindo na redução inesperada do número de internações pediátricas durante esse período. 19659011 Apesar da mudança com relação à sazonalidade, a BVA em pediatria ainda é um enorme desafio. Mesmo com grandes avanços da medicina intensiva pediátrica, o tratamento permanece sintomático e de suporte, pois nenhum tratamento específico ainda se mostrou eficaz. Além disso, a morbimortalidade ainda é bastante elevada. Dessa forma, o presente artigo consiste em uma revisão narrativa da literatura, mostrando uma visão geral da BVA em pediatria, incluindo dados atualizados sobre etiologia, epidemiologia, métodos diagnósticos, abordagens terapêuticas e medidas de prevenção. A BVA é amplamente definida como uma síndrome clínica de dificuldade respiratória que ocorre em crianças com menos de 2 anos de idade e é caracterizada pela presença de sintomas respiratórios superiores, como rinorreia, seguidos por infecção respiratória inferior com inflamação, resultando em sibilos e/ou estertores. Ocorre geralmente com infecção primária ou reinfecção com um patógeno viral. Em crianças pequenas, o diagnóstico clínico pode se sobrepor a sibilância recorrente induzida por vírus e asma aguda desencadeada por vírus. 19659013 Para fins de pesquisas clínicas, a BVA é normalmente definida como o primeiro episódio de sibilância em uma criança com menos de 12 a 24 meses de idade que apresenta achados físicos de uma infecção respiratória inferior viral e nenhuma outra explicação para a ocorrência dos sibilos. Entretanto, apesar da relevância desse conceito, um novo quadro infeccioso pelo mesmo agente ou por outro patógeno pode acontecer. Dessa forma, não se pode excluir um segundo episódio de BVA nesse contexto. 19659015 bronquiolite Etiologia 19659018 O VSR é o patógeno etiológico mais comum na BVA. É um vírus RNA da família 19659019 Paramyxiviradae. Hádois subtipos: A (que geralmente causa doença mais tomb) e B. As cepas dominantes são variáveis a cada ano que se passa. Além disso, a infecção pelo VSR não determina imunidade duradoura, o que propicia o surgimento de reinfecções. Outros vírus, incluindo rinovírus (segundo agente mais comum), influenza, parainfluenza tipo 3, adenovírus e enterovírus estão também associados. Mais recentemente, alguns estudos demonstraram que o bocavírus humano e metapneumovírus humano também podem ser agentes etiológicos da BVA, tanto isoladamente como por coinfecção. Além disso, embora não sejam vírus e ocorram mais raramente, há relatos na literatura de bronquiolite por Mycoplasma pneumoniae , 19659025 Bordetella pertussis 19659026, Simkania negevensis , e um organismo intracelular semelhante à Chlamydia também mostraram na bronquiolite. Epidemiologia 19659033 A BVA geralmente acomete bebês e crianças menores de dois anos, principalmente durante o outono e inverno. A hospitalização tem um pico de incidência entre dois e seis meses de idade: é a primary causa de hospitalização em bebês e crianças pequenas. Cerca de 2 a 3% dos lactentes que desenvolvem bronquiolite no primeiro ano de vida, necessitam de internação hospitalar. 19659035 Em estudo realizado na Itália, Lanari e colaboradores (2015) descreveram que a taxa de hospitalização por bronquiolite é de 5,4% em bebês prematuros nos primeiros 12 meses de vida. 19659036 Ademais, continua sendo uma causa significativa de doença respiratória durante os primeiros cinco anos de vida. 19659037 No Brasil, no período entre janeiro de 2008 e dezembro 2015, foram registradas 263.679 internações por BVA em bebês com menos de um ano de idade, sendo 60% do sexo masculino. A incidência de internação hospitalar por BVA aumentou em 49% ao longo desse período (8,5 para 12,7 por milhabitantes/ ano). No entanto, conforme mencionado anteriormente, o isolamento social devido à pandemia de covid-19 reduziu o número de internações por quadros respiratórios em pediatria. Segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), houve uma redução de mais de 70% nas admissões hospitalares em bebês menores de um ano em todas as regiões do país, e a incidência de abril a junho de 2020 foi a mais baixa nos últimos 5 anos. 19659039 Em estudo recente, Leung e colaboradores (2020) observaram que a hospitalização por BVA em crianças foi associada à temperatura e exposição a dióxido de nitrogênio e particulados suspensos respiráveis em diferentes paces de atraso, sugerindo a necessidade de se adotar políticas sustentáveis de ar limpo, especialmente para direcionar os poluentes produzidos por veículos motorizados. 19659040 Em geral, a BVA é uma doença autolimitada, com uma baixa taxa de mortalidade (<< 1%), podendo ser mais elevada (até 30%) em populações de alto risco. 19659041 Fatores de risco 19659042 19659043 Existem várias condições predisponentes para o desenvolvimento de infecção por VSR em bebês: 19659044 Presença de um irmão mais velho; Ter nascido no período de sazonalidade do VSR; Baixo peso ao nascer; Sexo masculino; 19659052 19659053 Idade jovem (< < 6 meses); 19659055 Exposição ao fumo; 19659056 Idade materna jovem; 19659059 Além disso, existem fatores que estão associados ao desenvolvimento de doença serious ou complicada: 19659061 Prematuridade (idade gestacional ≤ 36 semanas); 19659062 19659063 Baixo peso ao nascer; 19659064 19659065 Idade inferior a 12 semanas; 19659067 Doença pulmonar crônica, particularmente displasia broncopulmonar e fibrose cística; 19659068 Defeitos anatômicos das vias aéreas; 19659070 Cardiopatia congênita; 19659072 Imunodeficiência; 19659074 19659075 Doença neurológica, como paralisia cerebral; 19659076 19659077 Síndrome de Down. Leia mais: 19459012 Diretrizes francofônicas abordam o manejo da bronquiolite viral aguda em lactentes Patogênese 19659080 19659081 A transmissão do agente etiológico da BVA acontece, geralmente, através de contato direto ou próximo a secreções contaminadas por gotículas ou fômites. O período de incubação varia de 2 a 8 dias, com uma média de 4 a 6 dias. O período de disseminação viral é de 3 a 8 dias, usualmente. Entretanto pode se prolongar, principalmente em lactentes mais jovens, nos quais a disseminação pode persistir por um período de 3 ou 4 semanas. 19659082 A BVA ocorre quando os vírus infectam as células epiteliais bronquiolares terminais, causando dano direto e inflamação nos pequenos brônquios e bronquíolos. A ocorrência de edema, excesso de muco e células epiteliais descamadas levam à obstrução das pequenas vias aéreas e, consequentemente, de atelectasia. As alterações patológicas começam 18 a 24 horas após a infecção, segundo amostras de biópsia ou necrópsia realizadas em casos graves e estudos em animais, e incluem necrose de células bronquiolares, disrupção ciliar e infiltração linfocítica peribronquiolar 19659083 A obstrução bronquiolar com edema e acúmulo de muco e detritos celulares nas vias aéreas pode persistir por muitas semanas ou meses após a BVA. 19659084 O processo de reconstrução pode resultar em recuperação completa. No entanto, também pode ser caracterizada por proliferação exagerada de tecido de granulação. Devido ao fato de que a proliferação exagerada de tecido de degranulação causa estreitamento ou obliteração do lúmen das vias aéreas, achados clínicos graves podem ser vistos em alguns casos. 19659085 19659086 19659087 Os lactentes são predispostos a BVA devido ao pequeno calibre de suas vias aéreas distais e pela ausência de imunidade ativa contra os vírus respiratórios. A replicação viral induz a produção de mediadores inflamatórios pelas células epiteliais respiratórias infectadas, que respondem de acordo com o patógeno viral envolvido. A patogênese da BVA, contudo, ainda não está bem esclarecida. A capacidade de recuperação da criança após a infecção pelo VSR está relacionada com níveis secretórios das imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpo dependentes da citotoxicidade mediada por células, o que pode justificar os sintomas leves presentes nas reinfecções. A variação das manifestações clínicas em crianças pequenas poderia ocorrer como consequência da falta de desenvolvimento das defesas individuais do hospedeiro. Quadro clínico 19659090 19659091 A BVA pode cursar, primeiramente, com febre, rinorreia e congestão, podendo progredir para sintomas de vias aéreas inferiores como tosse, espirros, taquipneia e sinais de desconforto respiratório (batimento de asas nasais, retrações subcostais, intercostais ou supraclaviculares, 19659092 head bobbing e gemência), durando, em média de 7 a 10 dias. Ao exame, o paciente pode se apresentar com taquipneia, hipoxemia e taquicardia. A desidratação é observada pela diminuição da velocidade de enchimento capilar periférico, do turgor da pele, presença de mucosas secas e depressão da fontanela, podendo ser necessária a nutrição enteral ou por sonda nasogástrica. A ausculta pulmonar pode revelar sibilos, crepitações, pace expiratório prolongado e roncos de transmissão. O curso da doença é variável, iniciando os sintomas respiratórios do segundo ao terceiro dia, atingindo seu pico do terceiro ao quinto dia. A bronquiolite é uma doença autolimitada uma vez que, caso não haja uma evolução desfavorável, a recuperação se dá em torno de 28 dias. 19659095 Na maior parte das vezes, o quadro respiratório é do tipo obstrutivo, com o surgimento de atelectasias e hiperinsuflação pulmonar secundária ao aprisionamento de ar. De forma mais infrequente, pode evoluir com um quadro restritivo, como síndrome do desconforto respiratório agudo. Na maioria dos pacientes, o quadro é leve, mas a gravidade é muito variável. Casos mais complicados podem cursar com apneia, queda de saturação de oxigênio e insuficiência respiratória aguda (IRA). Hipoxemia e hipercapnia podem ocorrer em crianças com frequência respiratória exceptional a 60 incursões respiratórias por minuto (irpm). Diagnóstico 19659097 19659098 O diagnóstico é basicamente clínico. Entretanto, apesar de inespecífico, o uso da radiografia de tórax pode revelar hiperinsuflação pulmonar, retificação de arcos costais, atelectasias subsegmentares, retificação de diafragma ou infiltrados peribroncovasculares, os quais não se correlacionam com a gravidade do quadro. 19659099 A radiografia de tórax é indicada nas suspeitas de complicações e não de rotina. 19659100 Em revisão sistemática, Kirolos e colaboradores mostraram que, na maioria das diretrizes, o uso de radiografia de tórax, hemocultura, hemograma completo, análises de ureia e eletrólitos e cultura de urina (para excluir infecção do trato urinário) não foi recomendada para uso rotineiro para o diagnóstico de BVA. Houve concordância na maioria das diretrizes para evitar investigações desnecessárias e que não alteram o tratamento. No entanto, as diretrizes variaram ao estabelecer recomendações específicas para subgrupos, com um número fornecendo recomendações para apresentações graves, casos em que estavam presentes comorbidades ou casos em que havia incerteza diagnóstica. O painel viral não foi recomendado para uso rotineiro no diagnóstico pela maioria das diretrizes, mas várias recomendam o uso desses testes para agrupar pacientes em coortes ou em estudos epidemiológicos 19659102 ou na suspeita de infecção por influenza , na qual agentes antivirais podem ser considerados. O uso da gasometria arterial pode ajudar na avaliação do paciente que esteja apresentando sinais de IRA. No entanto, a clínica é o parâmetro mais importante para se avaliar esses sinais e a necessidade de suporte ventilatório. Diagnóstico diferencial 19659106 Obstrução de vias aéreas superiores; 19659108 Obstrução laríngea; 19659110 19659111 Pneumonia; Asma; 19659114 Causas de acidose metabólica; 19659116 19659117 Pneumopatias crônicas, como fibrose cística; 19659119 Cardiopatias congênitas. 19659120 Tratamento 19659121 Uma vez que não existe terapia antiviral definitiva para a maioria das causas de BVA, o manejo dessas crianças deve ser direcionado ao alívio sintomático e à manutenção da hidratação e oxigenação. Embora vários medicamentos e intervenções tenham sido estudados para o tratamento da BVA, no momento, apenas o oxigênio melhora consideravelmente a condição de crianças pequenas com esse diagnóstico e muitas outras terapias médicas permanecem controversas. 19659123 A manutenção da hidratação oral e a amamentação são medidas centrais. Entretanto, caso um neonato hospitalizado não tenha possibilidade de alimentação por by means of oral devido à taquipneia remarkable a 60 irpm, uma sonda nasogástrica (SNG) pode ser inserida. A administração de fluidos isotônicos intravenosos não parece ser exceptional à hidratação nasogástrica. No entanto, ela é utilizada em crianças em UTIP, naqueles pacientes com quadro de exaustão e quando não há tolerância à SNG. 19659124 Pacientes que apresentam as seguintes situações devem ser internados: 19659125 Apneia; 19659127 19659128 Piora do estado geral; 19659130 Desconforto respiratório: gemência, retração torácica, taquipneia com frequência respiratória remarkable a 60 irpm, cianose main, saturação < < 92% persistente; 19659131 Desidratação; 19659133 Recusa alimentar, ingesta diminuída, redução do débito urinário por 12 horas; 19659135 Comorbidades: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular, outras; 19659137 19659138 Idade inferior a 3 meses; 19659139 19659140 Prematuridade; 19659142 Condição social ruim; 19659144 Dificuldade de acesso ao serviço de saúde em caso de piora clínica; 19659145 Incapacidade e falta de confiança do responsável para reconhecer sinais de piora. 19659147 Critérios de alta incluem a melhora do desconforto respiratório e frequência respiratória de acordo com a idade, a saturação de oxigênio (> > 90% a > > 94%), alimentação oral adequada e a capacidade do cuidador para lidar com a criança com BVA em casa. β-agonistas 19659150 Seu uso é muito controverso. Segundo revisão publicada na 19659152 Cochrane , broncodilatadores como o albuterol ou salbutamol não melhoram a saturação de oxigênio, não reduzem a internação após tratamento ambulatorial, não encurtam a duração da hospitalização e não reduzem o pace para resolução da doença em casa. Dados os efeitos colaterais adversos e os custos associados a esses tratamentos, os broncodilatadores não são eficazes no tratamento de rotina da BVA. A Academia Americana de Pediatria (AAP) não recomenda a administração de albuterol (ou salbutamol) a bebês e crianças com diagnóstico de BVA. 19659155 Adrenalina 19659157 Seu uso tem sido associado a efeitos positivos por ser vasoconstritora, diminuindo o edema da mucosa brônquica. Todavia, não existem evidências que suportem seu uso rotineiro, especialmente em domicílio, pelo risco de eventos adversos e pelo período de ação curto. 19659158 A AAP não recomenda seu uso. Para a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a sua utilização conforme a resposta clínica pode ser avaliada de forma ultimate, porém somente pode ser mantida se houver evidência de melhora imediata. 19659160 Solução salina hipertônica a 3% 19659161 Possui propriedades osmóticas, aumentando o espaço livre das vias aéreas, através da diminuição do edema, da produção de muco e da reidratação da superfície das vias aéreas. Alguns autores propõem que a nebulização com essa solução poderá ser benéfica somente para neonatos internados, mas seu impacto é fraco na prevenção de internações. Para a AAP, a solução salina hipertônica nebulizada não deve ser administrada a bebês com diagnóstico de BVA no pronto-socorro, mas pode ser administrada em pacientes hospitalizados. 19659164 22 19659165 Maróstica e Piva (2015) a recomendam em intervalos de 6 ou 8 horas. Antagonistas de leucotrienos 19659167 Não há evidências na literatura que suportem seu uso. 19659169 Corticoides Não existem evidências de que o uso de corticoides sistêmicos ou inalatórios demonstrem benefícios no manejo da BVA 19659172 10 19659173, sendo, portanto, contraindicados. DNAse humana recombinante aerossolizada Estudos controlados randomizados que avaliaram a DNAse humana recombinante aerossolizada na BVA não demonstraram diferenças entre os grupos intervenção e placebo em relação ao pace de internação hospitalar, duração da oxigenoterapia, melhora dos sintomas e número de internações em UTIP. No entanto, como esses medicamentos podem ser efetivos em pacientes com atelectasias, secreções em brônquios e 19659177 plugs 19659178 de muco com alta concentração de DNA, há necessidade de mais estudos nesses pacientes. 19659179 Antivirais 19659182 A ribavarina é um antiviral que tem demonstrado benefícios limitados, não devendo ser usada de rotina, pois sua utilização é difícil, possui alto custo e é potencialmente tóxica, com riscos aos cuidadores. Antibióticos 19659184 Antibioticoterapia de rotina não é recomendada: deve ser utilizada somente em casos específicos de coinfecção bacteriana. Infecção bacteriana secundária documentada, como infecção do trato urinário, pneumonia ou otite média aguda (OMA) deve ser tratada de forma apropriada. A OMA está presente em 50% dos pacientes em algumas séries de casos, embora o próprio VSR possa causá-la. Os efeitos anti-inflamatórioe imunomodulatório dos macrolídeos na BVA por VSR tem sido estudado. No entanto, os efeitos benéficos da azitromicina e da claritromicina parecem ser marginais e podem estar relacionados à coexistência de bactérias atípicas. 19659186 Surfactante 19659187 19659188 Segundo Piva e colaboradores (2015 ), alguns estudos concluíram que lactentes com BVA ventilados mecanicamente poderiam se beneficiar do uso de surfactante, na dosage de 50 a 100 mg/kg. Para os autores, a evidência é fraca (nível 2-b), mas essa abordagem poderia ser utilizada em casos em que a evolução durante a ventilação mecânica (VM) não fosse favorável. 19659189 Heliox O Heliox é uma mistura de gases, contendo 70 a 80% de hélio. O restante é composto por oxigênio. Não deve ser usada de forma rotineira, pois há necessidade de mais estudos. Seliem e Sultam ( 2018) observaram um efeito benéfico momentâneo da mistura Heliox quando administrada com o cateter nasal de alto fluxo (CNAF), com relação ao quadro clínico e à troca de gases sanguínea em pacientes com BVA por VSR na fase inicial da terapia não invasiva. Óxido nítrico (NO) 19659194 Alguns pacientes com BVA podem apresentar pressão arterial pulmonar elevada, exceptional a 25 mmHg, associada ao prolongamento da internação hospitalar. Porém, não existem evidências de que o uso de NO seja benéfico, nem como vasodilatador pulmonar, nem como broncodilatador, nesta população. 19659196 Leia também: Bahia concentra maior número de internação de bebês por desnutrição Indicações de suporte ventilatório 19659199 Parâmetros clínicos: 19659200 Apneia e crises de cianose em lactentes menores de 3 meses; 19659201 Piora da dispneia; 19659204 Sinais eminentes de fadiga; 19659205 Alteração do sensório (agitação/ hipoatividade); Parâmetros objetivos: 19659208 Necessidade de ofertas maiores de oxigênio para manter a saturação de oxigênio acima de 90%; 19659210 Acidose metabólica associada ou não à acidose respiratória. 19659211 Para bebês com BVA tomb, métodos não invasivos, como pressão nasal positiva contínua nas vias aéreas ( Constant Positive Airway Pressure — CPAP), pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas ( Bilevel Positive Airway Pressure — BiPAP) e a CNAF, têm sido propostos para evitar deterioração adicional que exige intubação e VM invasiva. 19659216 CPAP 19659217 19659218 Indicado para lactentes menores de 3 meses com BVA e disfunção respiratória moderada a intensa. Deve ser usada por meio de prongas nasais, aplicando-se pressões entre 5 e 12 cmH 19659219 2 O. 19659221 Seu objetivo é manter a patência da by means of aérea no momento da expiração, evitando que haja colapso de bronquíolos e possibilitando a exalação de ar do alvéolo. 19659222 19659223 Ventilação não invasiva (VNI) 19659224 19659225 Indicada na BVA moderada a tomb. Deve ser aplicada por meio de máscara nasal ou oral/nasal, com cautela ao se ajustar a máscara no rosto da criança, minimizando escape e compressões exageradas. Em algumas situações, é necessário o uso de sedativos leves para que o paciente possa se adaptar à ventilação. É aconselhado o uso de aparelhos específicos para VNI na faixa etária pediátrica, como, por exemplo, aparelhos que dispõem de sistemas de tr Learn more