Cetoacidose euglicêmica e inibidores de SGLT-2

A cetoacidose 19459005 diabética é uma das principais emergências relacionadas ao diabetes e é definida, de acordo com a diretriz brasileira da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) como uma tríade composta por glicemia > > 200 mg/dL, acidose metabólica (pH < < 7,3 ou BIC < < 15) e presença de cetose (cetonemia ou cetonúria). 19659002 19659003 19659004 Veja também: Bomba de insulina de alça fechada em gestantes com diabetes tipo 1 é segura? Enquanto a definição quanto aos níveis glicêmicos e a acidose podem variar um pouco (algumas referências colocam níveis > > 250 mg/dL, ou BIC < < 18), há ainda mais controvérsia quando se trata da cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-E), já que apesar de se tratar de uma entidade já conhecida desde os anos 70, foi a partir do surgimento e uso dos inibidores de SGLT-2 que houve um 19459009 boom 19459010 de incidência, alarmando os clínicos quanto a esse difícil diagnóstico. V 19659007 ale lembrar que no momento, há cinco medicações da classe aprovados pelo FDA (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina e bexagliflozina), além do inibidor SGLT-1 e 2, sotagliflozina. 19659008 A cetoacidose euglicêmica pode acontecer em diferentes cenários mesmo sem uso de inibidores de SGLT-2, como gestação, presença de doença hepática avançada ou uso de álcool, drogas ilícitas como cocaína e desidratação tomb. Contudo, o uso de iSGLT-2 combinado a essas situações (salvo a gestação, uma contraindicação dessa classe) pode aumentar ainda mais o risco do desenvolvimento da CAD-E. Foi publicado em setembro de 2023 uma revisão sobre o tema no 19459009 British Medical Journal Diabetes 19459010, abordando definições, fatores de risco, apresentação e manejo dessa condição. 19659015 cetoacidose Definições 19659017 19659018 19659019 A CAD-E pode acontecer tanto em indivíduos com DM1 como DM2, apesar de ser mais comum no DM1 visto que são pessoas com insulinopenia. A mortalidade costuma ser entre 0,65 a 3,3%. O diagnóstico da CAD-E é parecido com o da CAD, porém sem o componente da hiperglicemia. A definição trazida pelos autores da revisão é a seguinte: 19659022 Glicemia < < 200 mg/dL; 19659023 19659024 pH arterial 19659025 ≤ 7,3 19659027 BIC ≤ 18 mEq/L 19659028 19659029 Ânion space > > 10 19659030 A CAD-E também pode ser subdividida em leve, moderada ou tomb, de acordo com o pH e o bicarbonato: 19659033 19659034 Leve 19659035 19659036 Moderada 19659038 Tomb pH 19659041 19659042 7,25– 7,3 19659043 7,0– 7,24 19659046 < 7,0 19659048 BIC 19659049 19659050 15-18 mEq/L 19659051 19659052 10-15 mEq/L < 10 mEq/L Uso dos inibidores de SGLT-2 aumentou substancialmente o risco de cetoacidose euglicêmica 19659058 Apesar de ser um evento ainda incomum, o crescente uso dessa classe medicamentosa fez com que essa situação clínica ganhasse maior atenção. Dados da revisão apontam que, entre 2015 e 2020, a prescrição de inibidores de SGLT-2 bateu a casa dos 60 milhões, mais do que dobrando no período. São medicações que cada vez mais estarão em voga, uma vez que novos estudos desde então demonstraram outros benefícios além do controle glicêmico e redução de risco cardiovascular, como o impacto na insuficiência cardíaca e nefroproteção. Desde 2015, no entanto, é sabido do risco da CAD associado a essas medicações, após a detecção de 20 casos nos EUA. Dados epidemiológicos desde então mostram que a CAD acontece em 0,5/ 1000 pacientes/ano com DM2, o que significa cerca de um terço de todos os casos de cetoacidose em indivíduos com DM. Vale lembrar que estão associados não só à CAD-E, mas também à cetoacidose clássica. 19659062 19659063 Leia ainda: 19459005 Agonistas de GLP-1 ou inibidores de SGLT-2: qual a melhor opção para diabéticos? Fisiopatologia da cetoacidose euglicêmica 19659066 A CAD acontece em um cenário de deficiência de insulina absoluta ou relativa, na presença de uma resposta excessiva de contrarreguladores (cx: corticoides, glucagon, GH). A CAD-E acontece em cenários onde exista maior depuração kidney de glicose (por exemplo, durante o uso de inibidores de SGLT-2). Comumente, devido à insulinopenia e ao excesso de contrarreguladores, existe estímulo à lipólise, glicogenólise e gliconeogênese, o que culmina na produção de cetoácidos e na hiperglicemia. No entanto, como existe maior depuração kidney, o nível de glicemia permanece menor. 19659069 Os principais fatores de risco associados à CAD-E incluem infecções/ sepse, desidratação, injury, dietas cetogênicas, vômitos persistentes, anorexia, gastroparesia, pancreatite aguda, uso de álcool e cocaína e doença hepática crônica. Indivíduos com IMC baixo ou typical são particularmente suscetíveis. 19659070 19659071 Sintomas e avaliação inicial 19659073 Os sintomas são basicamente indistinguíveis da CAD e incluem náuseas, vômitos, fadiga, perda de apetite, dor stomach, taquicardia e taquipneia, ou seja, sintomas inespecíficos. Talvez a primary diferença seja na instalação, que costuma ser mais steady na CAD-E do que na CAD convencional e, como não há hiperglicemia, normalmente não costuma haver poliúria, polidipsia ou alterações graves de consciência. Para se fazer o diagnóstico, devemos ter um alto nível de atenção e baixo limiar para suspeição, uma vez que pode se manifestar simplesmente como um quadro inespecífico em um indivíduo com diabetes que está em uso de inibidores de SGLT-2. Na avaliação, é basic ainda questionar sobre o uso de álcool e substâncias como cocaína. 19659077 19659078 Vale a pena se atentar a diferenciais, sobretudo quando houver acidose metabólica com AG elevado mas com cetonas normais, que pode incluir acidose láctica, sepse, insuficiência kidney, cetoacidose alcoólica, intoxicação por metanol e overdose de salicilato, por exemplo. 19659079 19659080 Outra situação que merece menção é o perioperatório. Devemos suspender essa classe entre três a quatro dias antes de procedimentos, também com o objetivo de reduzir o risco pós-operatório de CAD-E. 19659081 19659083 Tratamento da cetoacidose euglicêmica 19659085 O tratamento da CAD-E deve ser parecido com o da CAD convencional, baseando na administração de insulina EV. O objetivo é manter o tratamento com insulina até que haja correção da acidose, com normalização do ânion space. 19659086 O esquema de tratamento para a CAD-E sugerido nesta revisão é o seguinte: 19659088 (Lembrar que não há hiperglicemia): Insulina EV em infusão contínua a 1-2U/ hora; 19659093 19659094 Soro glicosado 5-10% em infusão para manter glicemia entre 120 e 180 mg/dL; 19659095 19659096 Os demais cuidados devem seguir o padrão do tratamento da CAD. 19659097 * Obs: A diretriz da SBD não diferencia a dosage de insulinoterapia no início do tratamento, mantendo recomendação de bolus inicial de 0,1 U/kg + infusão de 0,1 U/kg/hora e ajuste conforme nível glicêmico. 19659099 Critérios de resolução: 19659102 Paciente consegue se alimentar; 19659103 BIC > > 15 e pH 7,3; 19659106 Cetonemia < < 0,6 mmol/L (em nossa realidade, quando disponível); 19659107 AG normalizado. O uso da insulina SC deve ser feito 2-3h antes de parar a infusão subcutânea e pode seguir protocolos já utilizados na CAD, como basear a dosage na necessidade de insulina das últimas 6h x 4 (para se estimar a necessidade em 24h). Devemos utilizar cerca de 50-70% dessa dosage, divididas entre insulina basal e prandial. Os inibidores de SGLT-2 devem ser suspensos durante a fase aguda e há risco de recorrência nas primeiras 24h após a resolução da CAD e, por isso, os pacientes devem ser monitorados por esse período. Após a recuperação completa, o retorno dessa classe deve ser uma decisão individualizada e cuidadosamente discutida entre médico e paciente. Saiba mais: 19459005 Glucagon na fisiologia de diabetes, obesidade e esteatose hepática Mensagem prática A primary mensagem que deve ficar é a necessidade de atenção ao diagnóstico. Em indivíduos com diabetes, em uso de iSGLT-2, vale a pena, frente a sintomas inespecíficos, avaliar com atenção a possibilidade desse diagnóstico potencialmente tomb. 19659120 Ainda, é importante, dentre as orientações aos pacientes, explicar sobre a possibilidade desse evento para se aumentar a atenção a possíveis sintomas que auxiliem numa ultimate detecção precoce. 19659121 & n 19659122 Learn more