Como abordar pedras nos rins na emergência?

A litíase urinária (LU) é uma condição de alta prevalência, acometendo 15% da população geral, preferencialmente entre a terceira e quinta décadas de vida. A cólica nos rins 19459005 é, portanto, uma das principais motivações para a busca pelos pronto-atendimentos e resulta em internações em 20% dos casos. A taxa de recorrência em 10 anos se aproxima de 50%. 19659004 Leia mais: Litíase biliar: pedra na vesícula é um passe-livre para a colecistectomia? 19659005 Os fatores de risco para LU são categorizados em: 19659008 Não-dietéticos: 19659009 sexo masculino (3 homens: 1 mulher), etnia caucasiana, hereditariedade, histórico prévio de LU, exposição a climas tropicais ou ambientes de altas temperaturas. Algumas comorbidades sistêmicas incrementam o risco de LU, entre as quais a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, obesidade, gota, doença kidney crônica, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, nefrocalcinose, erros inatos do metabolismo, doença de Crohn e sarcoidose. 19659010 Dietéticos : 19659012 ingestão hídrica limitada, dieta pobre em cálcio ou rica em sódio, oxalato, frutose e proteínas de origem animal. Alguns medicamentos podem induzir a formação de 19659013 cálculos medicamentosos 19659014, como o indinavir, aciclovir e sulfadiazina; cálculos de cálcio 19659016, como os diuréticos de alça, acetazolamida, teofilina e glicocorticoides; e 19659017 cálculos de ácido úrico 19659018, como os tiazídicos, salicilatos, probenecida e alopurinol. 19659019 As síndromes de má absorção, caracterizadas por esteatorreia, geram o sequestro intraluminal do cálcio por saponificação. Dessa forma, na síndrome do intestino curto e cirurgia bariátrica, a redução do cálcio livre intraluminal, quelante natural do oxalato, favorece a sua absorção e consequente hipercitratúria. 19659020 E urinários : 19659022 baixo volume, alta concentração e modificação da composição urinária, além de hipercalciúria, hiperoxalúria e hipocitratúria. A redução do pH urinário favorece especificamente a formação de cálculos de ácido úrico. Anormalidades anatômicas renais favorecem a recorrência de LU. 19659023 A maioria das pedras nos rins são constituídas por oxalato de cálcio (75 a 90%), seguidos por ácido úrico (5-20%), fosfato de cálcio (6-13%), estruvita (2-15%) e cistina (0,5– 1%). A formação dos cálculos costumeiramente se inicia nos rins, a partir da supersaturação urinária com íons livres e formação de núcleos em torno dos quais os cálculos ganham volume. 19459007 rins 19659026 A cólica nefrética 19659029 A apresentação clássica da cólica nefrética é a dor aguda unilateral em flanco, com irradiação inguinal, tipicamente iniciada à noite, de caráter episódico, frequentemente acompanhada por náuseas e vômitos, com duração entre 20 e 60 minutos e resolução incompleta da dor entre as crises. 19659030 19659031 19659032 Os pacientes acometidos permanecem inquietos, contorcendo-se de dor, sem encontrar posição de alívio, no que diferem dos pacientes com abdome agudo. A progressão distal do cálculo é acompanhada por dor suprapúbica, disúria, urgência e frequência. A hematúria macroscópica está presente em aproximadamente um terço dos pacientes. 19659033 19659034 Avaliação na emergência 19659036 19659038 A entrevista e exame físico, somadas à avaliação de fatores de risco e comorbidades, em geral são suficientes para o diagnóstico. 19659039 19659040 19659041 A avaliação laboratorial é frequentemente realizada, se valendo de hemograma, creatinina, exame simples de urina e urocultura, com objetivo de afastar infecção sobreposta, checar a função dos rins e identificar hematúria. 19659042 19659043 Os objetivos do exame de imagem incluem a confirmação diagnóstica, identificação da localização e tamanho do cálculo e avaliação de complicações, bem como afastar mimetizadores, especialmente na população geriátrica, nos primeiros episódios de cólica nos rins ou em casos atípicos. 19659044 19659046 Os principais diagnósticos diferenciais incluem a dissecção de aneurisma de aorta stomach, infarto agudo do miocárdio, pielonefrite e trombose de artéria kidney. Entretanto, deve-se considerar no leque de possibilidades a apendicite e diverticulite agudas, em conjunto com a cólica biliar, obstrução intestinal tract, herpes zóster, patologias túbulo-ovarianas e testiculares. 19659048 A modalidade de maior acurácia na LU é a tomografia computadorizada (TC) de abdome overall sem contraste, com sensibilidade e especificidade de 94% e 97%, retrospectivamente. Entretanto, a TC deve ser evitada nos pacientes abaixo dos 50 anos com histórico prévio de litíase urinária, recorrência de quadro típico e não-complicado e associado à baixa probabilidade de diagnósticos alternativos. 19659049 19659050 A ultrassonografia (United States), executada por radiologistas ou emergencistas, possui sensibilidade limitada, próxima a 55%, mas permite a identificação de sinais indiretos de LU, como hidronefrose e assimetria dos jatos ureterais. As suas vantagens são a disponibilidade, baixo custo e ausência de exposição à radiação, que a torna a primeira escolha entre gestantes e crianças. 19659052 A opção segue atrativa em pacientes com LU de repetição para amenizar a exposição acumulada à radiação. O seu emprego como imagem de primeira escolha na suspeita de LU permite reduzir o número de solicitações de TC, minimizando custos e exposição à radiação. 19659053 19659054 19659055 A ressonância magnética (RM) raramente é utilizada na LU pela sua baixa capacidade de detecção de pedras nos rins, sendo uma opção razoável em gestantes com hidronefrose, ao determinar o regional de obstrução. 19659057 Veja também: 19459005 Anticoagulação na cirrose: ainda um paradoxo? 19659058 Manejo clínico e tratamento 19659061 A primary meta no setor de emergência é afastar diagnósticos diferenciais potencialmente graves e promover o rápido alívio da dor, que se instala a partir da combinação entre hipertensão no sistema coletor e espasmo ureteral, modulado por prostaglandinas. Dessa forma, por exceção dos doentes renais crônicos, portadores de doença ulcerosa péptica e gestantes, os anti-inflamatórios não-esteroidais são a primeira linha de tratamento, podendo ser combinados com opioides. A hidratação endovenosa na cólica nefrética, com objetivo de promover o aumento do fluxo urinário, associada ou não à diureticoterapia, não encontra suporte na literatura, mas está bem indicada nos pacientes desidratados secundários a vômitos ou baixa ingestão oral. 19659065 19659067 A terapia médica expulsiva com o emprego da tansulosina, um alfabloqueador, tem sido recentemente questionada, em virtude de taxas de expulsão espontânea que se assemelham ao placebo. Em uma meta-análise de 2018, a magnitude de efeito da tansulosina foi pequena, com risco relativo de 1,16 (IC 95%: 1,07 a 1,25). Alguns poucos estudos demonstraram, em análises de subgrupo, que cálculos entre 5 e 10 mm apresentavam maiores taxas de expulsão com o emprego da tansulosina. 19659068 Ainda em 2018, um RCT publicado no JAMA, incluindo 512 pacientes, com diâmetro médio de cálculos de 3,8 mm, demonstrou que a tansulosina não superou o grupo placebo (RR 1,05– IC 95% 0,87 a 1,26– P = 0,6). 19659069 O manejo conservador, com acompanhamento ambulatorial após passagem pelo pronto-socorro, é adequado na maioria das situações, desde que tenha sido descartada sepse e que os pacientes se apresentem com função kidney preservada, cálculo ureteral unilateral com rim contralateral plenamente funcionante e exista tolerância à dieta e analgesia adequada pela by means of oral. Por outro lado, os pacientes com pielonefrite obstrutiva, com cálculos superiores a 15 mm, elevação significativa da creatinina, obstrução ureteral bilateral ou obstrução em rim único ou transplantado devem ser internados. 19659074 Uma vez definida a elegibilidade para o tratamento conservador, os pacientes devem ser informados quanto aos sinais de alarme indicativos de retorno ao pronto-socorro, incluindo febre, vômitos e dor intratáveis, bem como sintomas persistentes por mais do que duas semanas. As medidas profiláticas universais são a hidratação oral, com alvo em 2,5 a 3L/dia, bem como redução do consumo de sal e de proteínas de origem animal. Para os cálculos de cálcio, pode-se lançar mão de tiazídicos, citrato de potássio ou alopurinol. 19659076 19659077 Prognóstico A maioria dos pacientes com LU é manejada com sucesso de forma conservadora, expelindo espontaneamente os cálculos em 86% dos casos, especialmente se eles forem menores do que 6 mm e localizados na junção ureterovesical. Em contrapartida, cálculos maiores do que 9 mm dificilmente são expelidos espontaneamente, principalmente se localizados em ureter proximal. 19659081 19659082 19659083 Os pacientes em tratamento conservador devem ser reavaliados com exame de imagem em 14 dias para monitorizar a evolução da posição do cálculo e surpreender hidronefrose. A vigilância se faz necessária pelo fato de que a obstrução urinária completa cursa 19659084 Find out more