Diabetes mellitus (DM) e doença kidney crônica (DRC) são fatores de risco bem conhecidos para doença cardiovascular (DCV) e a presença de ambos no mesmo paciente aumenta o risco de DCV de forma mais importante. 19659003 A prevalência de DRC no mundo é próxima de 9% e quase metade dos pacientes com DRC estágios 4 e 5 apresenta DCV, principalmente doença aterosclerótica coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC) e arritmias. O DM, além de ser fator de risco para DCV, também é fator de risco para DRC, que ocorre em 30-40% dos pacientes diabéticos. Saiba mais: Diretrizes para manejo de dispositivos de assistência ventricular de curta duração 19659006 A detecção e tratamento precoce dessas doenças tem benefício em redução do risco cardiovascular e o foco sempre foi em intervenção no estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso e cessação do tabagismo) e controle da hiperglicemia, hipertensão e dislipidemia. Apesar disso, ainda resta um risco recurring e novos tratamentos, com outros enfoques, vêm sendo desenvolvidos. Recentemente foi publicada uma revisão sobre o assunto e os principais pontos encontram-se abaixo. 19659009 19659010 diabetes e quadros cardiovasculares 19659011 Patofisiologia da DRC no paciente diabético 19659013 DRC é definida como alteração na estrutura ou função do rim por pelo menos três meses. Sua classificação é baseada na causa, categoria da taxa de filtração glomerular (TFG), que varia de G1 a G5, e categoria de albuminúria, que varia de A1 a A3. A associação da relação albumina/creatinina alterada na urina e presença de diabetes estabelece o diagnóstico de doença kidney associada ao diabetes, sem necessidade de biópsia. A hiperglicemia leva a aumento da formação de produtos finais de glicação avançada, hipóxia, lesão oxidativa, ativação do sistema renina angiotensina aldostestona (SRAA) e aumento da produção de fatores inflamatórios e fibróticos. Isso gera disfunção vascular, fibrose e disfunção endotelial, com muitos alvos possíveis para tratamento. 19659016 19659017 Tratamento de pacientes com DRC e DM IECA e BRA 19659021 A inibição do SRAA, com uso de IECA ou BRA é tratamento já bem estabelecido. A ativação do SRAA leva a vasoconstrição, reabsorção de sódio, aumento da liberação de noradrenalina, aldosterona e hormônio antidiurético. Se essas alterações ficam mantidas por muito pace, levam a efeitos deletérios no rim e no sistema cardiovascular. 19659023 IECA e BRA atuam reduzindo a proteinúria e a hipertensão glomerular por meio de dilatação da arteríola eferente, além de bloquearem a inflamação decorrente da ação da angiotensina II e aldosterona, apoptose tubular e fibrose. IECA também melhora o controle metabólico e atenua alterações estruturais no glomérulo. 19659024 19659025 Metanálise de estudos com pacientes que usaram IECA ou BRA por DRC de qualquer etiologia mostrou redução de desfechos cardiovasculares maiores (IAM, AVC, internação por IC e morte cardiovascular), e outra metanálise, que incluiu pacientes com estágios avançados de DRC (G3, G4 e G5) encontrou resultados semelhantes com uso de IECA. Por outro lado, alguns poucos estudos não encontraram esses benefícios cardiovasculares especificamente no grupo de diabéticos com DRC, o que levantou a hipótese de que o adequado controle glicêmico levaria ao benefício cardiovascular e não o uso de inibidores do SRAA, principalmente na nefropatia diabética em estágio inicial. Mais estudos são necessários para elucidar melhor esses achados. Atualmente, essa classe de medicações está indicada para a maioria dos pacientes com DRC. O maior limitante para o uso dessas classes de medicação é o efeito adverso de hipercalemia, pior conforme a disfunção kidney progride. Porém, o benefício é maior que o risco e dieta com restrição de potássio, uso de diuréticos de alça e quelantes de potássio podem auxiliar nesse manejo. Inibidores do SGLT2 19659032 19659033 Os inibidores do SGLT2 atuam inibindo a reabsorção de glicose no túbulo proximal do rim foram desenvolvidos para tratamento de DM tipo 2. Porém, mostraram reduzir o risco cardiorrenal por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos, que parecem incluir redução do estresse oxidativo, da inflamação e da demanda metabólica. 19659035 Atualmente estão disponíveis canagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina e ertugliflozina. Essa classe de medicações mostrou reduzir desfechos renais, internação por IC, progressão de DCV e mortalidade. A canagliflozina foi avaliada em pacientes com DRC e DM, a dapagliflozina e a empagliflozina em pacientes com e sem DM2. Metanálises posteriormente confirmaram seu benefício e, atualmente, os iSGLT2 estão indicados para pacientes com IC e pacientes com DRC, independentemente de ter DM. 19659036 19659037 É classe de medicação segura, porém pode ocasionar depleção de volume e hipoglicemia quando combinada com insulina. Os principais efeitos adversos são aumento de infecção fúngica genital e, mais raramente, cetoacidose euglicêmica. 19659038 19659039 Agonistas do GLP-1 Essa classe de medicações estimula o receptor de GLP-1 e tem efeitos benéficos principalmente na regulação da glicose, redução de peso, redução da inflamação, melhora cardiovascular, neuroproteção e nefroproteção. Existem cinco medicações dessa classe aprovadas, uma oral (semaglutida) e quatro injetáveis (exenatida, lixisenatide, liraglutida, dulaglutida). 19659042 Estudos também mostraram redução de desfechos cardiovasculares e desfechos renais (esses avaliados nos desfechos secundários dos estudos). Atualmente, há um estudo em andamento que avaliará se há associação da medicação com desfecho primário kidney. Leia também: 19459008 Hipercarbia leve ou normocapnia após parada cardiorrespiratória extra-hospitalar? Antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM) 19659047 19659048 Os ARM espironolactona e eplerenone são recomendados para tratamento de pacientes com HAS e IC. Seu benefício é consequência do bloqueio dos efeitos pró-fibróticos e pró-inflamatórios da aldosterona. A primary limitação ao seu uso é a hipercalemia, sendo contra-indicados para pacientes com DRC avançada, e efeitos colaterais relativamente frequentes são ginecomastia e sangramento vaginal. 19659049 19659050 Em pacientes com DM e DRC, essas medicações não mostraram benefício em desfechos cardiovasculares, porém uma nova classe vem sendo estudada, a cla Find out more
Como reduzir desfechos cardiovasculares em pacientes diabéticos e com DRC?
