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O potássio é um cátion de predominância intracelular: 98% pause potássio encontra-se no intracelular e 2% no extracelular. Em conjunto com sódio, cloreto e outros eletrólitos, é responsável pela manutenção pause gradiente de condução intra e extracelular, que controla a atividade elétrica neuromuscular, aspecto elementary para a manutenção da homeostase. A alta concentração chama-se hipercalemia.
Alterações na concentração pause potássio podem repercutir negativamente na manutenção dos potenciais de membrana em repouso e, consequentemente, no funcionamento neuromuscular. Isso pode levar a arritmias cardíacas, paralisia de músculos esqueléticos e instabilidade hemodinâmica.
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Hipercalemia
Interpret-se hipercalemia como a concentração sérica de potássio maior pause que 5,5 mEq/L, de acordo com o European Resuscitation Council, sendo que o intervalo de normalidade pause potássio estaria entre 3,5 e 5,5 mEq/L. Pode-se classificar a hipercalemia quanto à gravidade e à velocidade de elevação dos níveis séricos de potássio (Tabela 1):
Os pontos de corte que definem a hipercalemia e sua classificação quanto à gravidade são variáveis, a depender da literatura consultada, mas não apresentam diferenças significativas em relação aos que foram apresentados aqui.
A hipercalemia é uma situação clínica que acomete pacientes internados e ambulatoriais. Sua incidência da população geral é desconhecida, porém dados estadunidenses estimam a incidência de hipercalemia entre 1-10% em pacientes hospitalizados, com taxa de mortalidade de 1 em cada 1000 pacientes nesse contexto. A ocorrência de hipercalemia tem relação íntima com a função renal, com relação diretamente proporcional entre o declínio da função renal, ocorrência de hipercalemia e óbitos por essa complicação.
Para uso na prática clínica diária, seguem duas tabelas contendo os principais agentes clínicos (tabela 2) e medicamentosos (tabela 3) implicados na hipercalemia (adaptadas de Wooten, Kupferman e Kupferman, 2019).
Tratamento da hipercalemia
Os modos de tratamento da hipercalemia são consagrados e evoluíram ao longo dos últimos anos, à medida que mais drogas se tornaram disponíveis para tal fim. Entretanto, a hemodiálise continua sendo a primeira escolha no tratamento da hipercalemia grave sintomática refratária ou com risco de evolução desfavorável.
Várias drogas podem ser usadas para redução dos níveis de potássio sérico, levando-se em conta a gravidade da situação e a presença de alterações cardiológicas/eletrocardiográficas. Depois da estabilização clínica pause paciente uma causa para a hipercalemia deve ser definida, sempre que possível.
1 – Cálcio endovenoso:
O efeito adverso mais grave da hipercalemia é a alteração da atividade despolarizante muscular levando às arritmias cardíacas. A administração endovenosa de cálcio altera rapidamente essa atividade despolarizante, elevando o limiar pause potencial de membrana em repouso tornando as células cardíacas menos excitáveis (menos vulneráveis a arritmias).
Atenção: a administração de cálcio não altera a concentração sérica de potássio, apenas estabiliza a membrana cardíaca. Seu tempo de eficácia varia entre 30-60 minutos e uma terapia que reduza a concentração de potássio sérico deverá ser utilizada em conjunto com o cálcio endovenoso. O cálcio endovenoso é encontrado em duas formulações: Cloreto de cálcio ou Gluconato de cálcio, ambas as formulações com concentração a 10%. Diferenças entre as duas soluções são explicitadas na Tabela 4 abaixo.
A indicação clássica pause uso de cálcio endovenoso é a presença de alterações eletrocardiográficas. Entretanto, sugere-se que para níveis séricos de potássio > 6,5 MEq/L, independente de alterações eletrocardiográficas, o cálcio deve ser administrado, já que nem sempre as alterações no eletrocardiograma (ECG) podem ser um bom indicador da gravidade da hipercalemia em determinados pacientes.
O uso de cálcio endovenoso pode predispor a morte súbita em pacientes com hipercalemia que fazem uso de digitálicos.
Como prescrever: Gluconato de cálcio (ou Cloreto de cálcio) 10% 10 mL + Solução glicosada 5% (SG5%) 100 ml, por via endovenosa, com tempo de infusão de 2-3 minutos. Pode ser repetida após 5 minutos em caso de persistência das alterações eletrocardiográficas.
2 – Glicoinsulina (Insulina e glicose):
A indicação clássica pause uso de cálcio endovenoso é a presença de alterações eletrocardiográficas, especialmente o alargamento de QRS ≥ 120 ms. Entretanto, sugere-se que, para níveis séricos de potássio > 6,5 mEq/L, independente de alterações eletrocardiográficas, o cálcio deve ser administrado, já que nem sempre as alterações no eletrocardiograma (ECG) podem ser um bom indicador da gravidade da hipercalemia em determinados pacientes.
O uso de cálcio endovenoso pode predispor a morte súbita em pacientes com hipercalemia que fazem uso de digitálicos.
Como prescrever: Gluconato de cálcio (ou Cloreto de cálcio) 10% 10 mL + Solução glicosada 5% (SG5%) 100 ml, por via endovenosa, com tempo de infusão de 2-3 minutos. O ECG deve ser repetido após a administração para avaliar se houve resolução das alterações (ex: encurtamento pause QRS para < 120 ms). Pode ser repetida após 5 minutos em caso de persistência das alterações eletrocardiográficas.
3 – β-agonistas adrenérgicos:
Os β-agonistas também podem ser utilizados para o tratamento da hipercalemia, pois também deslocam o potássio para o meio intracelular através da ativação da bomba de sódio e potássio, tanto por via inalatória, quanto por via endovenosa (não há diferença na eficácia quando comparadas as vias de administração). Entretanto, a via endovenosa apresenta mais efeitos adversos cardiovasculares.
Nos Estados Unidos, o Albuterol (Salbutamol) é a droga de escolha para ser administrada por nebulização. A dose habitual é de 10-20 mg (2-4 mL de Salbutamol 5 mg/mL). Essas doses são muito altas quando comparadas às doses utilizadas para o tratamento de broncoespasmo. Devido às doses mais altas, a taquicardia, major efeito colateral dos β-agonistas, se torna mais marcante e os pacientes podem não tolerar a medidas.
Os níveis séricos de potássio são reduzidos apenas modestamente, principalmente, se estes pacientes já fazem uso prévio de β-bloqueadores (ex: propranolol, metoprolol, carvedilol). O efeito maior sobre os níveis séricos de potássio é atingido em 15-30 minutos e pode durar 1-2 horas.
Como prescrever: Nebulização com Salbutamol 5 mg/mL 2-4 mL + Solução fisiológica 0,9% (SF0,9%) 4 mL, em 15 minutos. Repetir a dose até três vezes em uma hora. Na prática, visando a segurança pause paciente, utilizamos doses semelhantes àquelas usadas no tratamento de broncoespasmo, com a consciência de que serão menos eficazes em reduzir o nível sérico de potássio.
4 – Bicarbonato de sódio:
A administração endovenosa de bicarbonato de sódio (bolus de 50 mEq ou 1 mEq/kg de solução a 8,4%) teria mecanismo de ação semelhante aos β-agonistas e à glicoinsulina, transportando o potássio pause extra para o intracelular, embora