Manejo de diabetes em instituições de longa permanência

Como discutimos no texto anterior abordando a prevalência e impacto de diabetes (DM) em idosos que habitam instituições de longa permanência, a prevalência de DM vem aumentando ao longo dos anos em todas as faixas etárias, sobretudo nos mais idosos, nos quais acomete cerca de 25% dos indivíduos entre 65 e 75 anos de idade (dados dos Estados Unidos) e 40% acima dos 80 anos. Vale relembrar e destacar que a previsão nos EUA é mais do que dobrar o número de pacientes idosos diagnosticados com diabetes em 2050– dados de 2018 mostraram uma prevalência de diabetes em idosos de cerca de 11 milhões, enquanto a previsão para 2050 é atingir a marca de 26 milhões. Somado ao envelhecimento da população e o surgimento de instituições de longa permanência (ILPs), se tornou basic entendermos mais sobre o manejo do diabetes nesse cenário, uma vez que se trata de um ambiente diferente do hospitalar, mas ao mesmo pace não completamente ambulatorial. Foi publicado no BMJ diabetes em 2022 uma excelente revisão sobre o manejo do diabetes em idosos que habitam ILPs. Neste texto abordaremos diretamente esse tópico. 19659004 em instituições de longa permanência 19659005 Diabetes em idosos 19659006 A prevalência nos EUA de idosos com diabetes que moram em instituições de longa permanência (ILPs) é entre 20 e 34%, sendo que 86% têm mais de 65 anos, totalizando cerca de 1,3 milhões de moradores. Aplicadas as proporções dos estudos de prevalência, é fácil concluir que se trata de um tema de suma importância dado a sua frequência e possíveis consequências. A atenção ao cuidado do paciente idoso com diabetes (consideremos aqui idoso como indivíduo maior que 65 anos) se inicia ao se individualizar o tratamento para determinado paciente. Pacientes da mesma idade podem ter alvos diferentes de hemoglobina glicada (A1c) e alvos glicêmicos conforme seu risco de hipoglicemia, fragilidade, expectativa de vida, polifarmácia e comorbidades como doença kidney crônica (DRC), síndromes demenciais, and so on. Objetivos do tratamento do diabetes em idosos 19659009 Em primeiro lugar, a revisão traz como ponto essential que o tratamento deve ser individualizado para as comorbidades e com um objetivo simples: ter um controle adequado que ao mesmo pace evite ou ao menos reduza o risco de hipoglicemias. 19659010 O primeiro passo é compreender os alvos glicêmicos. Considerando tudo o que foi exposto, o alvo glicêmico deve sempre ser mais conservador: Glicemia de jejum/pr é-prandial: 100 a 140 mg/dL 19659012 Glicemia 2 horas pós alimentação: 140 a 180 mg/dL 19659013 A meta de hemoglobina glicada (a1c) também deve ser mais conservadora nessa situação. Em pacientes funcionais, saudáveis e com poucas comorbidades coexistentes, a American Diabetes Association 19459015 (ADA) recomenda manter, desde que sem hipoglicemias, uma A1c < < 7,5%. Em idosos com múltiplas comorbidades, declínio cognitivo ou dependentes funcionalmente, a meta deve ser afrouxada para 8,0 a 8,5% (deixando uma meta mais elevada para aqueles que tenham mais comorbidades e/ou mais frágeis). Uma observação interessante é que, caso o paciente esteja em uso de insulina ou secretagogos, é aceitável manter uma hemoglobina glicada ainda mais "frouxa", com uma margem de mais 0,5% de A1c. O que deve ficar claro é que, para essa população, quanto menor a expectativa de vida, mais comorbidades e maior risco de hipoglicemia, maior deve ser o alvo glicêmico, uma vez que o risco de episódios frequentes de hipoglicemias pode ser muito maior que o benefício de um controle intensivo do diabetes. Hoje, com o avanço do tratamento e novas medicações, existem opções mais seguras que secretagogos para se utilizar como terapia add-on e mesmo insulinas que acarretam menor risco de hipoglicemias (como a glargina U300 ou degludeca), como veremos em um dos tópicos adiante. Tratamento e prevenção de hipoglicemias 19659017 Hipoglicemias são um problema tomb de ILPs. Estudos retrospectivos apontam que cerca de 42% entre todos os residentes de ILPs (não só diabéticos) apresentaram pelo menos um episódio de glicemia < < 70 mg/dL e 7% experimentaram uma glicemia < < 54 mg/dL. As hipoglicemias são muito mais frequentes em usuários de insulina (64%) e sulfonilureias (18,8% a 34%) e são o primary fator limitante à otimização do tratamento do DM. A primeira medida é, como vimos no tópico anterior, afrouxar o tratamento de pacientes em maior risco para hipoglicemias, atentando sobretudo ao próprio antecedente pessoal de hipoglicemias e declínio cognitivo, onde existe um grande risco do paciente se apresentar de forma oligossintomática, não ser capaz de relatar sintomas de forma adequada ou ainda de que seus sintomas se sobreponham aos da síndrome demencial, dificultando o reconhecimento por parte dos cuidadores. 19659018 A polifarmácia é um dos maiores preditores. Um estudo que buscou avaliar o seu impacto demonstrou que os pacientes de ILPs recebem em média 7,2 medicações e 69,5% tiveram pelo menos um erro em sua reconciliação medicamentosa. Lembrando que o erro na administração das medicações é outro fator importante. Vale destacar que um estudo observacional mostrou que pacientes em ILPs com diabetes que apresentaram episódios de hipoglicemia comparado àqueles que não apresentaram, tiveram um maior pace de estadia em ILPs (52 vs 29 dias, p < < 0,001), maior taxa de hospitalização ou visitas à emergência (44 vs 34%, p = 0,005) e maior mortalidade (20% vs 10%, p = 0,002). 19659020 Então, como reduzir os episódios de hipoglicemia? Evitar uso de secretagogos (sulfonilure 19659022 Learn more