19659001 A 19459004 cirrose hepática descompensada é uma condição desafiadora e frequentemente presente nas unidades de terapia intensiva. Trata-se de doença multissistêmica, englobando falência de outros órgãos e sistemas, além de imunodeficiência e desnutrição. 19659003 Dessa forma, é importante a revisão desse tema, a fim de melhorar o atendimento desses pacientes. 19459004 Veja também: Quando indicar e quando não indicar a albumina? Médico explicando ao paciente sobre a cirrose hepática descompensada através de reprodução em 3D do fígado 19659007 Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 19659008 A cirrose hepática é o estágio mais avançado da fibrose hepática, resultante de injúria crônica ao fígado. Essa condição cursa com insuficiência hepática e hipertensão website. A cirrose hepática descompensada cursa com complicações, como: hemorragia digestiva alta varicosa, ascite, encefalopatia hepática, icterícia e ACLF ( acute-on-chronic liver failure 19459014. 19659009 19659010 Trata-se de causa frequente de admissão em leito de terapia intensiva, estando associada a taxas de mortalidade em torno de 50%. 19659012 As etiologias de cirrose hepática são variáveis e estão dispostas na tabela a seguir: 19659013 19659014 Droga 19659016 Álcool 19659018 Infeccioso Hepatite B e C 19659022 Metabólico 19659023 Obesidade, diabetes (NASH) 19659025 19659026 Genético 19659027 19659028 Doença de Wilson, hemocromatose hereditária, deficiência de alfa-1-antitripsina Autoimune 19659031 Hepatite autoimune, colangite biliar primária, colangite esclerosante primária 19659033 Vascular 19659035 19659036 Síndrome de Budd-Chiari 19659037 19659038 Biliar 19659040 Cirrose biliar secundária 19659042 Na presença de paciente com cirrose hepática descompensada, deve-se buscar fator desencadeante, tais como: progressão da doença hepática de base, hipotensão, infecção, cancer hepatocelular, trombose de veia porta. 19659044 A cirrose hepática descompensada cursa com disfunção de síntese de fatores de coagulação e imunoglobulinas, predispondo à coagulopatias e favorecendo surgimento de infecções. A hipertensão website pode cursar com complicações como: Varizes esofagogástricas e hemorragia digestiva alta varicosa; 19659050 Ascite e peritonite bacteriana espontânea (PBE); 19659051 Disfunção circulatória, que pode predispor à síndrome hepatorrenal; 19659053 Dificuldade na eliminação de metabólitos tóxicos, favorecendo o surgimento de encefalopatia hepática. 19659056 Frente a um paciente com doença hepática crônica, torna-se necessária a solicitação de exames a fim de avaliar a função hepática e a provável etiologia do quadro. 19659058 ETIOLOGIA Vírus: hepatites B, C, HIV Autoimune: FAN, anti-músculo liso, antimitocôndria, imunoglobulinas IgG e IgM, eletroforese de proteínas séricas 19659063 Bioquímica: cinética de ferro + ferritina, ceruloplasmina e cobre urinário, dosagem de alfa-1 antitripsina 19659065 Exames genéticos: Pesquisa de mutações hemocromatose, def. alfa-1 antitripsina ou doença de Wilson, caso triagem alterada 19659067 19659068 MONITORAMENTO/FUN ÇÃO HEPÁTICA 19659069 19659070 Albumina, TAP+INR, bilirrubinas totais e frações 19659072 Hemograma completo com contagem de plaquetas 19659073 Ureia, creatinina, eletrólitos RASTREIO DE DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA Elastografia hepática 19659079 Ultrassom de abdome com doppler porta Endoscopia digestiva alta 19659083 Biópsia hepática (quando dúvida diagnóstica) 19659085 RASTREIO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR 19659088 Dosagem de alfafetoproteína + ultrassom de abdome de seis em seis meses Tomografia ou ressonância com estudo trifásico, quando presença de nódulos hepáticos 19659091 19659093 O uso de escores prognósticos é de grande valia a fim de estimar gravidade, sendo os mais usados: 19659094 MELD (cálculo que leva em conta valores de bilirrubina, INR e creatinina); 19659096 MELD-NA (cálculo que leva em conta valores de bilirrubina, INR, creatinina e sódio); Child-Pugh rating: leva em conta valores de bilirrubina, TAP, albumina, além da presença de ascite e encefalopatia hepática. 19659100 Manejo das complicações Hemorragia digestiva alta varicosa ( 19659103 HDAV 19659104 19659105 19659106 Acomete cerca de 25– 40% dos pacientes cirróticos; 19659108 Taxa de mortalidade de 10– 30% a cada episódio de HDAv; Medidas gerais: Ressuscitação volêmica com solução cristaloide, visando PAM > > 65 mmHg; Hemotransfusão com cautela: alvo de HB entre 7g/dl e 8 g/dl; não fazer plasma fresco de rotina; considerar transfusão de plaquetas quando inferior a 50.000; Rastreio infeccioso (EAS, urocultura, radiografia de tórax, paracentese com análise do líquido ascítico a fim de avaliar PBE); a 19459006 ntibioticoprofilaxia, na ausência de achados de infecção ativa: ceftriaxona 1g, uma vez ao dia; Tratamento medicamentoso: vasoconstrictores esplâncicos, como terlipressina e análogos de somatostatina (octreotide) assim que houver suspeita de HDAv e manter até cinco dias após endoscopia; 19659116 Tratamento endoscópico: d 19459006 eve ser realizado após estabilização hemodinâmica, de preferência em, até, 12 horas da admissão hospitalar; 19659117 Deve-se considerar proteção de vias aéreas no caso de sangramento maciço, encefalopatia hepática graus III ou IV e incapacidade de manter ventilação/ oxigenação adequada; Ligadura elástica (LEVE) é o tratamento de escolha para varizes esofágicas e terapia com cianoacrilato é o tratamento de escolha para varizes gástricas ou ectópicas; 19659119 O balão de Sengstaken– Blakemore pode ser usado como terapia de ponte em hemorragias não controladas; 19659120 IDEAS ( 19459013 Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular): 19659121 Considerar nos casos de HDAv refratário/ recorrente. 19659122 Ideas precoce (dentro de 72 horas) pode melhorar a mortalidade em pacientes com alto risco de ressangramento 19459048 19659123 Profilaxia secundária 19659124 Deve ser realizada com tratamento endoscópico (LEVE) associado à terapia farmacológica (beta-bloqueadores não seletivos) 19659125 19659126 Leia ainda: Insuficiência hepática aguda: o que é preciso saber na hora do atendimento Ascite Complicação mais comum da cirrose hepática, apresentando impacto no prognóstico e na qualidade de vida; 19659129 A paracentese diagnóstica deve ser realizada sempre que: Primeiro episódio de ascite; 19459048 Internação hospitalar em paciente com ascite Descompensação da cirrose hepática. A ascite da cirrose hepática é transudativa, apresentando gradiente albumina soro-ascite (GASA) maior ou igual a 1,1; 19659135 19659136 Tratamento 19659137 Restrição de sódio: até 2g/dia 19459048 19659138 Diureticoterapia: espironolactona (100-400 mg/dia) ± furosemida (40-160 mg/dia) Paracentese de alívio, se ascite tensa ou refratária, com reposição de albumina sempre que retirados cinco ou mais litros de ascite, a fim de evitar disfunção circulatória pós-paracentese POINTERS: considerar em pacientes com ascite refratária, como ponte ao transplante hepático 19459048 19659142 Sepse 19659143 Os principais tipos de infecção na cirrose hepática são: infecção do trato urinário (ITU), infecções respiratórias inferiores (pneumonia) e peritonite bacteriana espontânea (PBE); 19659145 Pacientes cirróticos são mais propensos a desenvolver sepse e choque séptico, dessa forma o reconhecimento precoce é muito importante, considerando rastreio infeccioso sempre que houver descompensação da cirrose (HDAv, surgimento ou piora da ascite, encefalopatia hepática ou lesão kidney aguda) 19659146 Peritonite bacteriana espontânea (PBE) 19659149 10% dos pacientes cirróticos internados com ascite desenvolvem PBE; 19659150 19659151 Reconhecimento e tratamento precoce reduzem mortalidade; 19659153 O diagnóstico é feito com contagem de polimorfonucleares do líquido ascítico maior que 250/mm ³ 19659154 O principal germe envolvido na PBE do paciente cirrótico é a 19659156 E. coli Infecção comunitária pode ser tratada com cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone); Infecção relacionada aos cuidados de saúde podem ser tratadas com antibióticos de amplo espectro a depender do perfil de resistência regional (Ex: piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos); 19659160 19659161 Deve-se instituir profilaxia secundária para PBE com norfloxacino 400 mg/dia. Disfunção kidney Cerca de 60% dos pacientes cirróticos internados na UTI apresentarão disfunção kidney; 19659166 A disfunção kidney aguda pode ser do tipo pré-renal (hipovolemia, infecção), kidney intrínseca (NTA, medicamentos, doença kidney parenquimatosa) e pós-renal; 19659167 19659168 Síndrome hepatorrenal Condição especial, associada à hipertensão website, na qual a vasodilatação esplâncnica leva à uma redução do volume circulante efetivo, cursando com ativação dos sistemas nervoso simpático e renina angiotensina aldosterona, cursando com vasoconstricção kidney intensa; 19659170 Diagnóstico: paciente com critérios de lesão kidney aguda, sem resposta à expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia durante 48 horas e sem outra causa aparente de disfunção kidney; 19459048 19659171 Tratamento: vasoconstrictor esplâncnico (terlipressina) associado à albumina; 19459048 19659172 Tratamento definitivo: transplante hepático. 19659173 Encefalopatia hepática 19659174 Ocorre em 30-40% dos pacientes com cirrose hepática, apresentando alta taxa de recorrência; 19659176 19659177 Apresenta amplo espectro de manifestações neuropsiquiátricas, sendo classicamente classificada através da escala de West Haven: 19659178 GRAU 19659179 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 19659181 I 19659183 Ansiedade/euforia; distúrbio do sono (alteração do ciclo sono-vigília); atenção reduzida 19659186 II 19659187 Achados do grau I + Letargia/apatia; desorientação temporal; mudança de comportamento; 19659189 flapping 19659190 19659191 III 19659192 Sonolência; desorientação tomb; confuso; alterações graves de comportamento 19659195 IV 19659197 Coma Deve-se pesquisar e tratar fatores precipitantes, como: infecção, hemorragia intestinal, desidratação, constipação, distúrbios eletrolíticos e medicamentos (benzodiazepínicos, opioides). 19659200 Tratamento: lactulose (alvo são 2 a 3 evacuações amolecidas ao dia) ou rifaximina 550 mg, 2 vezes ao dia. Considerar proteção de vias aéreas nas encefalopatias grau III e IV. Pesquisar presença de 19459013 shunt portossistêmico com estudos de imagem contrastados, especialmente em casos de encefalopatia persistente sem outros sinais de progressão da doença hepática. Síndrome hepatopulmonar Deve ser suspeitada na presença de platipnéia (falta de ar em ortostase) e ortodeoxia (dessaturação arterial em ortostase). 19659208 Diagnóstico: presença de hipoxemia na gasometria arterial (PaO2 menor que 60 mmHg em ar ambiente) em pacientes com hipertensão website com presença de vasodilatação intrapulmonar comprovada por ecocardiograma com microbolhas; 19659209 19659210 Tratamento: suporte; transplante hepático Hipertensão portopulmonar 19659213 Ocorre em 5% a 8% dos pacientes com cirrose 19659214 19659215 Definida como pressão média da artéria pulmonar (PAPm) >> 25 mmHg em cirróticos, sem outras causas de hipertensão pulmonar Tratamento 19659218 Vasodilatadores (ex: sildenafil) nos casos moderados a tomb; 19659219 Transplante hepático; Hipertensão portopulmonar tomb (PAPm >> 50 mmHg) é uma contraindicação ao transplante. 19659221 Cuidados intensivos na cirrose hepática 19659223 Pacientes com cirrose hepática descompensada são considerados de alto risco cirúrgico; 19659224 19659225 Deve-se ter atenção ao manejo hemodinâmico, visto que esses pacientes tendem à hipotensão (baixa resistência vascular periférica e elevado débito cardíaco), devendo-se ter cautela com a reposição volêmica. 19659226 Há desequilíbrio entre fatores pró e anticoagulantes, devendo-se avaliar a coagulação, preferencialmente, através do tromboelastograma 19659228 19659229 É necessário cautela no uso de agentes anestésicos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares com metabolismo hepático, 19659230 Deve-se pesquisar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, sendo os mais comuns: hiponatremia, hipo/hipercalemia e hipomagnesemia Cuidados com hipoglicemia devem ser redobrados 19659234 Transplante hepático 19659235 19659236 Todo paciente com cirrose hepática descompensada deve ser avaliado para transplante hepático; 19659238 Pacientes com abuso de álcool devem estar há, pelo menos, seis meses de abstinência. Saiba mais: 19459005 Resmetirom em NASH com fibrose hepática 19659240 Mensagem prática A cirrose hepática é uma condição frequente de admissão hospitalar e em unidades de terapia intensiva. Dessa forma, os médicos que cuidam desses pacientes precisam estar familiarizados com o reconhecimento e manejo das principais complicações dessa condição e estarem atentos às particularidades dos cuidados intensivos nos pacientes hepatopatas. 19659244 19659245 Selecione o motivo: 19659246 Errado 19659247 Incompleto Desatualizado 19659249 Confuso Outros Sucesso! 19659252 Sua avaliação foi registrada com sucesso. 19659253 Avaliar artigo Dê sua nota para esse conteúdo. 19659255 Você avaliou esse artigo 19659256 Sua avaliação foi registrada com sucesso. 19659257 Autor 19659258 Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense ⦁ Residência médica em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) ⦁ Residente em Gastroenterologia no Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (UFES) ⦁ Instagram: @dra. fernandaazevedo Referências bibliográficas: 19659260 Ícone de seta para baixo” src=”https://pebmed.com.br/wp-content/themes/Pebmed-Theme/sahifa/components-v2/accordion/img/arrow-1.svg” loading=”lazy 19659261 Jonathan Pearson, 19659262 Euan Thomson 19659264 Decompensated 19659266 liver cirrhosis 19659268 19659269 Anaest hesia 19659271 & 19659272 Extensive Care Medication. 19659275 Volume 25, 19659276 Problem 19659277 1 , January 2024, 19659281 Pages 19659282 42-47 19659283 19659284 Find out more 19459072
O que todo médico precisa saber sobre cirrose hepática descompensada?
