A FA é a arritmia crônica sustentada mais comum, com uma prevalência estimada de 6 milhões de pessoas nos EUA 1 Os medicamentos anticoagulantes levam à uma redução substancial no risco de complicações tombs, como o acidente vascular cerebral (AVC), porém muitas lacunas na prática clínica persistem 2,3 Nesse sentido, alguns erros bastante comuns podem ocorrer, sendo importante o médico estar atento a eles.
O erro número um é a utilização de dosages inadequadas ou incorretas, sobretudo dos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs, Direct Acting Oral Anticoagulants) 4,5 Segundo a bula de tais medicamentos, dosages “cheias” devem ser utilizadas em pacientes com função
kidney preservada e nas indicações testadas. Em havendo disfunção kidney significativa, é necessário ajuste de dosages a depender do anticoagulante (Tabela 1). Com exceção da apixabana, os DOACs não são aprovados para uso em pacientes com insuficiência kidney dialítica. A varfarina deve ter sua dosage ajustada baseado em dosagens periódicas do INR (global stabilized ratio), objetivando-se manter entre 2 e 3.
O erro número dois é a interpretação inadequada dos escores de risco de sangramento. Sabemos que diversas condições podem predispor os pacientes a sangramentos quando em uso de terapia anticoagulante. Nesse sentido, o escore HAS-BLED (H– hipertensão mal controlada [> 160 / 100 mmHg]; A– alteração da função kidney ou hepática; S– AVC [stroke] prévio; B– sangramento [bleeding] prévio; L– labilidade do INR; E– idoso [elderly]; D– drogas que podem interagir com anticoagulantes) pode auxiliar na prática clínica. Pacientes com escore ≥ 3 apresentam risco aumentado de sangramento. Entretanto, a presença de uma pontuação alta não significa contra-indicação à anticoagulação, mas apenas alerta para fatores modificáveis que devem ser conhecidos a fim de mitigar o risco. Por exemplo: melhorar controle pressórico; suspender uma medicação que potencialize sangramento como os antiinflamatórios não hormonais e assim por diante 6
O terceiro erro consiste na falsa crença de que o anticoagulante pode ser suspenso após ablação bem-sucedida. A ablação por radiofrequência (geralmente com isolamento das veias pulmonares) consiste em um tratamento especialmente eficaz em reduzir a carga de FA e com isso ajudar no controle dos sintomas e qualidade de vida. Algumas evidências também apontam que a ablação pode reduzir morte ou hospitalização em pacientes com FA e insuficiência cardíaca 7 Entretanto, a ablação não consiste em uma cura da FA, uma vez que o substrato arritmogênico persiste. Portanto, não deve em hipótese alguma indicar a ablação com o objetivo de suspender a anticoagulação de pacientes que precisam 6
O erro número quatro consiste em não prescrever anticoagulação após cardioversão elétrica (CVE) ou química por quatro semanas independente do risco de AVC. Tal conduta visa a proteger o paciente em um período vulnerável durante o qual os átrios tendem a permanecer atordoados. Dessa maneira, em pacientes com FA e duração > > 48 horas em que se tenha optado por uma estratégia de controle do ritmo, a anticoagulação plena deve ser mantida por quatro semanas após ablação independente do escore de CHADS-VASC6.
O erro número cinco é o uso inadequado dos DOACs em situações nas quais eles são contraindicados. Apesar da vasta evidência favorável ao uso dos DOACs, inclusive com redução de mortalidade em relação à varfarina em meta-análise de estudos randomizados 3, duas situações especiais devem ser lembradas nas quais os DOACs são contra-indicados. A primeira se