A tuberculose é um dos maiores problemas de saúde pública mundial e até a pandemia de covid-19 age a primary causa de morte por um único agente infeccioso. Ainda que tenha havido progresso na redução do número de infectados no mundo, estamos longe de alcançar a meta da ONU de eliminar a tuberculose até 2035.
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Para isso, a identificação precoce, rápida e precisa do Mycobacterium tuberculosis(MTB) e a determinação da suscetibilidade às drogas utilizadas para o tratamento são fundamentais. Neste artigo faremos uma revisão dos métodos diagnósticos atuais.
Diagnóstico microbiológico
1) Microscopia:
A baciloscopia do escarro é rápida, barata e específica para MTB em áreas endêmicas. Dessa forma, é um método válido e bastante utilizado em países em desenvolvimento. As limitações do método são a baixa sensibilidade em amostras paucibacilares, não diferenciar bacilos vivos dos mortos, o que dificulta rápida detecção da falha de tratamento e/ou resistência.
2) Culturas:
- Meios líquidos e sólidos
A cultura é o padrão ouro recomendado pela OMS para o diagnóstico de tuberculose, pois, além de isolar o germe, permite a realização do antibiograma. A cultura tradicional pode ser realizada em meio sólido (ex. Lowenstein-Jensen) ou líquido (ex. Middlebrook 7H9). A cultura sólida é mais barata e menos propensa a contaminação, porém, a cultura líquida é mais rápida e sensível.
- Ensaios imunocromatográficos
Aliado à cultura, a OMS recomenda que se utilizem os ensaios imunocromatográficos que são rápidos, simples e são capazes de distinguir o complexo MTB de micobactérias não tuberculosas (NTM). Um deles se baseia em identificar a proteína MTB-64, que é um antígeno específico secretado durante o crescimento bacteriano. Uma revisão recente demonstrou que o método possui alta sensibilidade (98,1-98,6%) e alta especificidade (99,2-100%).
- Testes de sensibilidade fenotípico
O teste de susceptibilidade antimicrobiana considerado padrão de referência é em ágar sólido utilizando o método de proporção, que é realizado através da contagem do número de colônias de MTB que crescem em ágar na presença e ausência antibióticos. Já o método de concentração absoluta se baseia na comparação da intensidade de crescimento na presença de concentrações de corte e em controles livres de drogas.
Os sistemas comerciais automatizados de cultura líquida (como o sistema de tubo indicador de crescimento de micobactérias) usam uma modificação do método de proporção e oferecem resultados confiáveis para dois importantes medicamentos de primeira linha (isoniazida e rifampicina), enquanto o resultado para medicamentos de segunda linha é menos confiável e reprodutível.
3) Testes moleculares:
Uma grande limitação das culturas é o pace de crescimento do MTB em meios convencionais, que leva de 4 a 8 semanas, com um adicional de 4 semanas para realizar o teste de sensibilidade fenotípico. Além disso, a cultura de MTB requer instalações de biossegurança e pessoal tecnicamente qualificado.
Assim, o desenvolvimento de testes moleculares tem desempenhado papel basic no controle da tuberculose pois esses ensaios não apenas detectam o MTB com base na amplificação de uma região especifica do gene bacteriano, mas também detectam resistência a drogas chave no tratamento da doença, como rifampicina e isoniazida, gerando um resultado rápido e estando disponíveis em diferentes níveis de laboratórios.
- Xpert MTB/RIF
É um teste molecular automatizado para identificação do MTB e também de resistência à rifampicina realizado diretamente em amostras clínicas com pace de resultado de 2-3 horas. Tem sensibilidade de 99,8% para casos com baciloscopia e cultura positivas e de 90,2% para baciloscopia negativa com cultura positiva. A especificidade estimada é de 99,2%.
Comparando com o teste de sensibilidade fenotípico, o Xpert identifica corretamente a resistência à rifampicina com 97,6% de sensibilidade e 98,1% de especificidade.
Vale ressaltar que há casos de Xpert positivo em culturas negativas que devem ser considerados diagnósticos de tuberculose devido à alta especificidade do teste molecular.
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- TB-LAMP
Consiste em uma técnica de PCR isotérmica direcionada à seis regiões dos genes gyrB e 16 S rRNA do MTB que gera um resultado fluorescente que pode ser detectado a olho nu. A sensibilidade do TB-LAMP é ligeiramente inferior à do Xpert MTB/RIF, enquanto a especificidade dos dois métodos é comparável. Porém, o TB-LAMP não requer equipamentos laboratoriais sofisticados