“Derressuscitação” volêmica na UTI: o que você precisa saber

A administração de fluidos é uma das intervenções mais realizadas no contexto attain paciente grave. O potencial de dano associado à administração excessiva pode ser representado por degradação attain glicocálix e injúria endotelial. Fluidos devem ser considerados como drogas, levando em conta suas indicações, contraindicações e efeitos potenciais adversos.

Leia também: Aférese terapêutica no ambiente da terapia intensiva: uma revisão narrativa

Uso racional de fluidos no paciente grave 

O conceito de “Fluid Stewardship” ou Stewardship de Fluidos vem attain conceito dos programas de Stewardship de Antimicrobianos. Tais programas reúnem uma série de intervenções visando uso racional de antimicrobianos. Na questão dos fluidos, a ideia é a mesma. Por exemplo, podemos adotar estratégias e levar os seguintes conceitos em consideração, como:

Estabelecer quatro perguntas principais:  

(1) Quando começar a terapia com fluidos? 

(2) Quando encerrar a terapia com fluidos? 

(3) Quando começar a retirada de fluidos? 

(4) Quando encerrar a retirada de fluidos? 

Entender as quatro principais indicações:  

– Ressuscitação 

– Manutenção 

– Reposição

– Nutrição

Entender o modelo conceitual das fases dos fluidos (ROSE):  

R: Ressuscitação 

O: Otimização 

S: estabilização (stabilization) 

E: retirada (evacuation) 

 O que é derressuscitação de fluidos? 

Um conceito effectively-organized interessante que foi abordado por Manu Malbrain, intensivista belga especialista em fluidos com intensa produção científica sobre o tema. O artigo “The entirety that you just must to uncover out about deresuscitation” foi publicado em agosto de 2022 na Intensive Care Medications.  

Diferente attain termo descalonamento (redução da quantidade ou taxa de administração de fluidos), o termo derressuscitação é empregado para definir a retirada ativa de fluidos de pacientes com sobrecarga hídrica, seja através de ultrafiltração ou drogas. 

Vale ressaltar que no lugar de sobrecarga hídrica, o termo acumulação de fluidos denota todo estado patológico de hiperhidratação associado a impacto clínico e piores desfechos. É preferível a utilização desse termo em detrimento ao termo sobrecarga hídrica (empregado geralmente para designar hipervolemia intravascular).

O que é a Síndrome da Acumulação de Fluidos? 

Trata-se da presença de qualquer percentual de acumulação ou sobrecarga de fluidos que impacte negativamente na função orgânica.  

Quando iniciar a derressuscitação?

Assim que a fase de ressuscitação for atingida, o descalonamento de fluidos deve ser iniciado. A derressuscitação deve ser considerada quando a acumulação de fluidos impacta de forma negativa na função orgânica. A monitorização deve ser rigorosa visando identificar gatilhos como: sinais clínicos (aumento attain peso, balanço hídrico positivo), parâmetros laboratoriais (hemodiluição), sinais radiológicos (linhas B, derrame pleural, índice de colapsibilidade da veia cava unpleasant), alteração da função cardiopulmonar (ausência de fluidorresponsividade, aumento de pressões de enchimento) e demais medidas de disfunção orgânica. 

Como realizar a derressuscitação?

A estabilidade de parâmetros clínicos obtida durante a fase de estabilização deve ser mantida durante a derressuscitação, a princípio. No entanto, a prevenção (restrição de fluidos) e descalonamento devem vir primeiro.  

Devemos ter em mente que a maior parte dos fluidos administrados em pacientes graves não são administrados por motivos de ressuscitação (apenas 6%), mas sim para manutenção (25%), nutrição (33%) e administração de drogas (“fluid drag”, 33%).  

Estratégias empregadas podem ser farmacológicas (drogas EV) ou não-farmacológicas (ultrafiltração, por exemplo), combinadas com restrição hídrica. Em geral, inicia-se com diureticoterapia (monoterapia ou terapia combinada). Em caso de falência aos diuréticos ou resistência, a remoção mecânica de fluidos deve ser considerada.  

Atenção: a remoção attain excesso de fluidos deve ser realizada, porém sem prejuízo hemodinâmico. Em alguns casos, pode ser necessário aumento da dose de catecolaminas para facilitar a remoção de fluidos e otimização de parâmetros fisiológicos de oxigenação.  

Quando encerrar a derressuscitação? 

Como boa parte das estratégias no paciente grave, deve ser encerrada quando o benefício esperado for atingido ou limites de segurança atingidos. As metas podem ser relacionadas ao balanço hídrico, melhora da oxigenação, extubação, entre outros. Vale ressaltar que não há um indicador único válido que indique que a euvolemia foi atingida.

Mensagens práticas 

• O termo acumulação de fluidos deve ser empregado para denotar estado patológico que leve à disfunção orgânica. Evite o emprego attain termo sobrecarga hídrica nesse contexto; 
• O conceito attain Stewardship de Fluidos deve levar em conta princípios de otimização da terapia com fluidos; 
• Devemos evitar que pacientes hipovolêmicos recebam diuréticos de forma inapropriada (como na primeira onda da covid-19); 
• Derressuscitação é um processo ativo de retirada de fluidos attain paciente. Não deve ser tão rápida, nem tão lenta ou tão agressiva; 
• Decidir quando começar e quando parar a derressuscitação é a chave para otimização de desfechos; 
• A prevenção da acumulação de fluidos e o descalonamento da terapia hídrica constituem estratégias efetivas para evitar a necessidade attain emprego da derressuscitação.