Antimicrobianos na terapia intensiva

Nas últimas décadas testemunhamos um aumento exponencial da resistência antimicrobiana (RAM), sem a contrapartida almejada no desenvolvimento de novos antibióticos (antimicrobianos) 19459005, fato que configura um dos principais desafios da saúde pública mundial. 19659003 19659004 Leia mais: Quando fazer a liberação de cateteres nasogástricos? 19659005 As unidades de terapia intensiva (UTIs) estão no epicentro da eclosão de microrganismos resistentes a múltiplas drogas (MDR), e essa realidade é desenhada por um conjunto de fatores: Mudança do perfil epidemiológico das UTIs, com número crescente de pacientes idosos, com múltiplas comorbidades, oncológicos e imunossuprimidos; 19659010 Características inerentes ao paciente crítico, com risco aumentado de infecções (até 10 vezes a taxa observada em enfermarias) atrelado a internações prolongadas ditadas por múltiplas intervenções invasivas; 19659011 Práticas inadequadas de prescrição de antibióticos, com exposição prolongada a antimicrobianos de amplo espectro. A importância da gestão de antimicrobianos (GAM), com enfoque nas UTIs, sinalizada pela OMS em 2015, foi reiterada pelo agravamento da problemática imposto pelo uso indiscriminado de antibióticos e amplificação da resistência antimicrobiana (RAM) durante a pandemia da covid-19. 19659015 19659016 O Sistema Brasileiro de Vigilância de Resistência Bacteriana 19659018 divulgou, em 2018, dados de 11.347 amostras biológicas. Nos testes de sensibilidade antimicrobiana, aproximadamente 25% das bactérias eram resistentes, com atenção specific dirigida ao grupo ESKAPE (Enterobacter, S aureus , K. 19659021 pneumoniae 19659022, A. 19659023 baumannii , P. aeruginosa e E. 19659027 faecium 19659028 e com destaque para o A. baumannii e K. 19659031 pneumoniae 19659032 produtora ESBL, com resistência de 65,3% e 59%, respectivamente. 19659034 19659035 Antimicrobianos Quais são os principais fatores de risco para a resistência antimicrobiana? 19659037 19659038 Os principais fatores de risco para a RAM incluem a idade avançada, doença kidney crônica, imunossupressão e doenças oncológicas; hospitalizações prévias, internações em unidades de cuidados prolongados e admissão em UTI; número de intervenções invasivas, transplantes de órgãos sólidos e medula óssea; presença de cateteres venosos centrais, cateteres urinários, nutrição parenteral overall, terapia kidney substitutiva, ventilação mecânica e traqueostomia; exposição a antimicrobianos, corticosteroides e colonização por germes MDR. 19659042 Em relação à infecção por Yeast 19659044 e a progressiva aflição imposta pela disseminação da C. auris , além dos elementos anteriormente mencionados, destacamos com fatores de risco a pancreatite aguda necrotizante, cirurgias abdominais complicadas com fístulas anastomóticas e necessidade de reintervenções cirúrgicas e colonização multifocal por 19659047 Candida fungus 19659049 19659051 Como enfrentar a crise de resistência antimicrobiana? A GAM nas UTIs deve contar com a supervisão de uma equipe multidisciplinar dedicada, envolvendo médicos infectologistas e farmacêuticos, com a divulgação periódica de dados epidemiológicos locais, bem como emissão de alertas de desprescrição. 19659056 As medidas utilizadas para mitigar a resitência antimicrobiana (incluem a adesão aos protocolos de lavagem das mãos, precauções de contato em leitos individuais para os casos de colonização por germes MDR, instituição de protocolos de prevenção de pneumonia relacionada à ventilação mecânica e de infecções relacionadas a cateteres urinários e venosos centrais. Entretanto, a primary medida para refrear o processo é a prescrição racional de antimicrobianos 19659061 Antes de se instituir a antibioticoterapia, alguns passos se fazem necessários: 19659063 19659064 19659065 Quem é o paciente (idade, comorbidades, status imunológico, colonizações documentadas e invasões vigentes)? 19659066 19659067 Qual o foco infeccioso mais provável (a partir da interpretação de dados de entrevista, exame físico e exames complementares, incluindo a coleta de amostras para a análise microbiológica)? 19659068 Há necessidade de abordagem evacuatória do foco infeccioso? 19659071 Quais são os germes mais prováveis? 19659072 Qual o padrão de resistência regional esperado? Qual o program antimicrobiano mais indicado? 19659076 Quais são as toxicidades esperadas? 19659078 Há interações medicamentosas relevantes? O quadro clínico impõe modificações importantes na farmacocinética e farmacodinâmica da droga escolhida? 19659082 19659083 Há necessidade de ajustes da droga pela função hepática ou kidney? 19659084 19659085 Uma vez instituída a antibioticoterapia, deve-se revisá-la diariamente, com base na evolução clínica e dados microbiológicos obtidos, com alvo no desescalonamento precoce, viável em aproximadamente metade dos casos; bem como seguimento de marcadores inflamatórios, como a procalcitonina, com objetivo de encurtar o pace overall de exposição à antibioticoterapia. 19659087 Estudos demonstram o potencial da procalcitonina em reduzir o pace de antibioticoterapia em até quatro dias, sem comprometer a taxa de cura da infecção nem impactar negativamente sobre a mortalidade ou pace de permanência em CTI. 19659090 A duração da terapia antimicrobiana para além de 7 a 14 dias raramente se justifica na ausência de endocardite infecciosa, aneurismas micóticos, osteomielite e focos mantidos com inviabilidade de drenagem completa. Estudos controlados randomizados têm apontado, de forma sistemática, que tratamentos curtos são seguros em pneumonias, infecções intracavitárias, bacteremias e infecções urinárias. Os tratamentos prolongados não trazem melhora dos desfechos clínicos, incrementam os custos hospitalares e o amplificam o risco de eventos adversos, como a infecção pelo Clostridioides difficile O paciente está, de fato, infectado? 19659096 A presença de febre, leucocitose ou aumento de proteína C-reativa não são sinônimos de infecção bacteriana, e a conscientização da equipe de saúde sobre esses fatos talvez seja uma das mais árduas tarefas da educação médica direcionada ao uso racional de antimicrobianos. 19659098 19659099 Estima-se que até metade dos episódios febris em UTI se deva a etiologias não-infecciosas, como as reações de hipersensibilidade a fármacos, tromboembolismo venoso, pancreatite, eventos neurológicos agudos, doenças reumatológicas, malignidades e reações transfusionais. 19659100 No grupo de indivíduos com febre além de 41 ° C, entram no diagnóstico diferencial a síndrome serotoninérgica, síndrome neuroléptica maligna, hipertermia maligna, tireotoxicose, crise adrenal e feocromocitoma. As infecções virais, com destaque para a Influenza, covid-19 e síndromes mononucleosídicas, são exemplos de causas infecciosas de febre e que não são tratadas primariamente com antibioticoterapia. 19659102 A suspeita de infecção no doente crítico demanda, portanto, uma avaliação seriada e meticulosa. Deve-se coletar prontamente amostras biológicas do sítio suspeito para a análise direta microscópica com objetivo de direcionar a antibioticoterapia empírica, bem como para a realização de culturas e, conforme a disponibilidade, testes moleculares rápidos. 19659103 19659104 A reação de cadeia de polimerase (PCR), tecnologia de microarranjos de DNA, hibridização fluorescente in situ 19459026 (FISH) e espectrometria de massa por ionização e dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS) são testes moleculares rápidos, com disponibilidade ainda limitada, mas com grande potencial de refinar a antibioticoterapia, permitindo resultados em minutos a poucas horas, viabilizando tratamento direcionado e desescalonamento precoce. 19659106 19659107 Vale a ressalva de que a simples identificação de bactérias MDR e 19659108 Candida fungus em amostras biológicas muitas vezes representa apenas colonização, cabendo ao médico assistente a interpretação dos dados microbiológicos à luz dos demais elementos clínicos. 19659111 19659112 Veja ainda: Abordagem da ACLF: a faceta crítica da doença hepática crônica Princípios básicos da farmacocinética e farmacodinâmica 19659115 A seleção da antibioticoterapia deve levar em conta as suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Nesse quesito, os agentes podem ser subdivididos, conforme a sua atividade, em 19659117 dependentes de pace 19659118 acima da concentração inibitória mínima (MIC), como os beta-lactâmicos, que exigem dosages fracionadas em períodos de infusão mais prolongados, visto que curtos períodos de concentração abaixo da MIC permitem o imediato crescimento bacteriano; ou 19659119 dependentes de concentração , como os aminoglicosídeos, geralmente administrados em bolus em dosage única diária, com alvo de alcançar oito a dez vezes a MIC, seguidos por efeito pós-antibiótico. Outra diferenciação essential está relacionada à afinidade pela água, conforme expressa na tabela abaixo: 19659121 19659123 Antibióticos Hidrofílicos 19659126 Lipofílicos 19659127 Concentração em tecidos hipovascularizados e lesados 19659129 19659130 Menor 19659132 Maior 19659133 19659134 Volume de distribuição 19659135 19659136 Menor 19659138 Maior Concentração no meio intracelular 19659142 Menor 19659143 19659144 Maior 19659145 19659146 Metabolismo prioritário 19659147 19659148 Kidney 19659149 Hepático 19659151 Impacto da anasarca, hipoalbuminemia e uso de inotrópicos 19659153 19659154 Significativo 19659155 19659156 Mínimo Impacto da obesidade 19659159 19659160 Mínimo 19659162 Potencial 19659164 Exemplos Beta-lactâmicos Glicopeptídeos 19659167 19659168 Aminoglicosídeos 19659169 Polimixinas 19659171 Oxazolinedionas (Linezolida) 19659174 Daptomicina Fluorquinolonas 19659177 19659178 Macrolídeos 19659179 19659180 Glicilciclinas (Tigeciclina) 19659181 19659182 Lincosaminas (Clindamicina) 19659183 19659184 Tetraciclinas 19659185 Rifampicina Os pacientes com anasarca, hipoalbuminemia e derrames cavitários, bem como os submetidos à hidratação vigorosa, com drenos pós-operatórios ou na vigência de ECMO, em geral, demandam dosages aumentadas de antibióticos, especialmente os hidrofílicos, por aumento do volume de distribuição da droga e redução da ligação do fármaco à albumina, fatores que propiciam o maior clareamento da droga. 19659189 19659191 Em contrapartida, a presença de disfunções orgânicas, em especial a kidney e hepática, limitam a depuração das drogas. Dessa forma, enquanto preservamos a dosage de ataque, com a finalidade de rápido estabelecimento de níveis séricos eficazes para o controle infeccioso, as dosages subsequentes devem ser ajustadas para alcançar o nível sérico terapêutico da droga. 19659192 O sucesso terapêutico está vinculado à resolução de focos mantidos! 19659194 19659195 Os pacientes que se apresentam com síndromes infecciosas e que persistem com disfunções orgânicas a despeito de adequada expansão volêmica e antibioticoterapia merecem avaliação para foco infeccioso mantido. Nesse aspecto, a realização ou repetição de exames de imagem presume protagonismo. 19659197 O controle do foco infeccioso é essencial para otimizar e acelerar a recuperação clínica e pode envolve a drenagem de coleções profundas (cirúrgica ou por radiologia intervencionista), desbridamento de tecidos desvitalizados, descompressão de compartimentos, remoção de cateteres e dispositivos infectados. Jamais devemos considerar que os focos infecciosos mantidos estão sendo adequadamente cobertos por terapia antimicrobiana isolada. 19659202 Leia também: Sono de qualidade na terapia intensiva: um alvo terapêutico realista? Mensagens práticas 19659206 A resistência antimicrobiana (RAM) é um dos principais desafios de saúde pública mundial, tendo nas unidades de terapia intensiva (UTIs) o seu epicentro. 19659208 No Brasil, aproximadamente um book das bactérias identificadas em ambientes hospitalares apresenta resistência antimicrobiana, com consolidação do grupo ESKAPE ( Enterobacter , S. aureus , K. pneumoniae , A. 19659215 baumannii , P. 19659217 aeruginosa e E. faecium 19659220. 19659221 19659222 A primary medida para mitigar a escalada da RAM é a prescrição racional de antimicrobianos. Outros elementos importantes incluem a lavagem de mãos e a adoção de precaução de contato para casos de colonização por germes resistentes a múltiplas drogas (MDR). Febre, leucocitose e aumento de proteína C-reativa, bem como a identificação de microrganismos em culturas, não são, em absoluto, sinônimos de infecção, e não podem ser considerados indicações automáticas de prescrição de antibióticos (antimicrobianos). 19659226 A escolha da terapia antimicrobiana deve se pautar em elementos re Find out more