19659001 A injúria kidney aguda (IRA) é um dos principais marcadores de mau prognósticos entre os hepatopatas admitidos no ambiente hospitalar, merecendo vigilância ativa com o intuito de antecipar o seu diagnóstico e viabilizar a instituição de intervenções pertinentes em pace hábil. 19659002 19659003 19659004 Leia também: 19659005 Abscessos Hepáticos Piogênicos: fatores prognósticos Um erro comum na prática cotidiana é considerar a síndrome hepatorrenal (SHR) como a primary hipótese diagnóstica diante de qualquer incremento da creatinina sérica em portadores de doença hepática crônica. 19659007 19659008 Mais do que isso, frisamos que nem toda ascite com GASA elevado (≥ 1,1 g/dL) tem na hipertensão website o seu mecanismo prioritário. Destacamos aqui a 19659010 ascite cardiogênica, com elevação de proteínas totais no líquido ascítico (> > 2,5 g/dL) e acompanhada por síndrome de insuficiência cardíaca (IC) direita. 19659011 Nesse cenário, o julgamento clínico equivocado privará o indivíduo das terapias adequadas à IC, como diureticoterapia e vasodilatação, ao desencadear um tratamento diametralmente oposto pautado em desprescrição de diuréticos e promoção da expansão volêmica e terapia vasoconstritora, com resultados potencialmente catastróficos. 19659012 19659013 19659014 Partiremos, portanto, da premissa que estamos considerando o diagnóstico de SHR no contexto adequado: doença hepática crônica avançada descompensada (DHCAd), com hipertensão website clinicamente significativa (HPCS) e ascite, especialmente quando acompanhada por hiponatremia e disfunção circulatória do cirrótico, cenário em que o desenvolvimento de SHR se dá a uma taxa anual de 20%. 19659016 Em primeiro momento, gostaríamos de rememorar os critérios diagnósticos e o estadiamento da IRA preconizados pelo Clube Internacional da Ascite (ICA-AKI) e inspirados na famosa classificação da KDIGO: 19659018 19659020 Critérios diagnósticos da SHR-IRA (antiga SHR do tipo 1): Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em relação à basal em um período de 48h; 19659022 19659023 Aumento presumido da creatinina sérica ≥ 50% em 7 dias em relação à basal do último trimestre. A deterioração da função kidney que não atenda aos critérios acima elencados, com elevação mais insidiosa da creatinina sérica, reflete a SHR não-IRA ( antiga SHR do tipo 2 , em que se espera taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 mL/min/1,73 m ² por um período exceptional a 90 dias. 19659025 19659026 Estágios da IRA em hepatopatas 19659028 1 19659030 2 3 ↑ Cr ≥ 0,3 mg/dL, sem ultrapassar 2 vezes a Cr basal. 19659036 ↑ Cr entre 2 e 3 vezes a Cr basal. 19659038 ↑ Cr acima de 3 vezes a Cr basal ou; 19659040 19659041 ↑ Cr > > 4 mg/dL com aumento agudo ≥ 0,3 mg/dL ou; 19659042 Demanda por TRS. 19659044 19659045 INDIVIDUAL RETIREMENT ACCOUNT: Injúria kidney aguda; Cr: Creatinina sérica; TRS: Terapia kidney substitutiva; ↑: Aumento. 19659046 19659047 Uma vez diagnosticada e estadiada a IRA, é hora de instituirmos algumas medidas universais: 19659049 19659050 Restabelecer a euvolemia por meio da reposição de cristaloides para os pacientes hipovolêmicos, com preferência para o Ringer lactato; Evitar, reduzir ou suspender o uso de diuréticos, beta-bloqueadores, drogas anti-hipertensivas e fármacos potencialmente nefrotóxicos, como AINEs, aminoglicosídeos e meios de contraste iodados; 19659055 Tratar as complicações concomitantes, como infecções e hemorragias digestivas. 19659056 No estágio 1 da IRA a expansão com albumina deve ser considerada caso não ocorra a normalização da creatinina em 1 ou 2 dias após o adequado manejo dos fatores de risco anteriormente elencados. Já na IRA estágio 2 e 3, a instituição de albumina deve ser imediata, em concomitância com a estratégia de mitigação dos fatores de risco. 19659057 A infusão de albumina humana a 20% segue o protocolo de 1 g/kg/dia por 48h, com teto de 100 g/dia. Lembramos que cada frasco-ampola de 50 mL de albumina humana a 20%, apresentação disponível no Brasil, contém 10 g de albumina (1 frasco para cada 10 kg de peso). As principais complicações da infusão de albumina residem na hipervolemia, motivo pelo qual se deve monitorizar o surgimento de dispneia, turgência venosa jugular, hipertensão arterial e cefaleia durante a sua utilização. 19659060 Cabe enfatizar que, operacionalmente, enquanto não se avalia a resposta da creatinina sérica após 48 horas de expansão com albumina, não se pode estabelecer o diagnóstico de SHR. A resposta completa da IRA à expansão volêmica, definida pela aproximação da creatinina sérica à basal em ao menos 0,3 mg/dL, portanto, exclui o diagnóstico de SHR. 19659062 Na ausência de resposta completa da IRA à expansão com albumina por 48 horas, tendo-se excluído as principais causas renais (necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda) e pós-renais, temos estabelecido o diagnóstico de trabalho de SHR e podemos, enfim, instituir a terapia vasoconstritora esplâncnica. Entretanto, sempre que a creatinina ultrapassar a marca de 1,5 mg/dL, a terapia vasoconstritora pode ser considerada em concomitância à fase de expansão volêmica com albumina 19659066 19659068 síndrome hepatorrenal O que esperamos na propedêutica kidney na SHR? 19659071 Ausência de sinais da nefropatia estrutura: 19659073 Proteinúria < < 500 mg/dia, Hemácias < < 50/campo; Ultrassonografia de rins e vias urinárias isenta de anormalidades. Débito urinário < < 500 mL/dia. 19659081 Densidade urinária > > 1.105. Sódio urinário < < 20 mEq/L. Fração de excreção: Sódio < < 1%; 19659088 Ácido úrico < < 10%; 19659091 Ureia < < 35%. 19659092 19659093 O comportamento fenotípico da SHR é o mesmo do esperado na IRA pré-renal. Há avidez pela reabsorção de sódio e água livre, expressas por oligúria, diurese concentrada, redução do conteúdo urinário de sódio e, por consequência, redução da fração de excreção do sódio, ácido úrico e ureia. 19659094 Veja ainda: 19459008 Pegozafermina: tratamento promissor para esteato-hepatite não alcoólica A alteração arquitetural hepática inerente à DHCA, substrato da hipertensão website, promove a vasodilatação esplâncnica e sistêmica. Nesse cenário de underfilling , a redução da pressão de perfusão kidney gera a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) que, por conseguinte, deflagra a vasoconstrição kidney. A SHR é resultado, então, de uma resposta fisiológica mal adaptativa. 19659099 19659100 O agente farmacológico de primeira linha na SHR é a terlipressina, um análogo da vasopressina que exerce a sua atividade vasoconstritora mediada pelos receptores V1 e V2. O estudo de fase 3 CONFIRM (N = 300 pacientes) identificou que o desfecho combinado de creatinina ≤ 1,5 mg/dL em 14 dias e sobrevida livre de terapia kidney substitutiva (TRS) em 10 dias 19659105 foi alcançado em 32% dos indivíduos tratados com terlipressina, comparado a 17% no grupo placebo (P = 0,006), às custas de incremento da mortalidade por insuficiência respiratória em 90 dias: 11% no grupo terlipressina vs 2% no grupo placebo. Outros eventos adversos incluíram a dor stomach, náuseas e diarreia, bem como eventos isquêmicos cardíacos, periféricos e mesentéricos. A infusão contínua, em comparação ao bolus intermitente, atenua os efeitos adversos relacionados à terlipressina. 19659107 Em uma meta-análise envolvendo 974 pacientes com média de MELD de 33 pontos e pace mediano de seguimento de 100 dias, o uso da terlipressina, em relação ao placebo, se associou ao aumento significativo da reversão de SHR (RR 2,08-- IC 95%: 1,51-- 2,86-- P < < 0,001) e tendência de menor demanda por TRS (RR 0,61-- IC 95%: 0,36-- 1,02-- P = 0,06). Entretanto, não houve impacto na sobrevida em 90 dias (RR 1,09-- IC 95%: 0,84-- 1,43-- P = 0,52). 19659111 19659112 Como utilizar a Terlipressina? 19659113 O seu uso é compatível com infusão em acessos venosos periféricos em enfermarias. A dosage em bolus deve ser infundida em 2 minutos, inicialmente com 0,5 mg a cada 6 horas por 72 horas. 19659117 19659118 A creatinina sérica é reavaliada no 4 ° dia, quando ajustes posológicos podem ser considerados diante de ausência de resposta, não ultrapassando a dosage máxima de 2 mg de 4/4h (12 mg/dia). 19659119 19659120 A infusão contínua, por sua vez, se correlaciona a menor incidência de eventos adversos, iniciando-se com 2 mg/dia, com aumentos graduais a cada 24-48h diante de ausência de resposta, não ultrapassando a dosage máxima de 12 mg/dia. A resposta à terlipressina é definida por redução da creatinina sérica para valores < < 1,5 mg/dL ou aproximação ao valor basal em pelo menos 0,3 mg/dL em um período máximo de 14 dias. 19659123 A estagnação da creatinina sérica com o emprego de dosages máximas toleradas por 4 dias deve motivar a suspensão do tratamento por ineficácia. 19659125 19659126 A primary alternativa à terlipressina no Brasil é a norepinefrina, um agonista alfa-adrenérgico, utilizado especialmente nos pacientes críticos com disfunção circulatória concomitante. A sua utilização por períodos prolongados demanda a presença de um cateter venoso main, com infusão iniciada a 0,05 mcg/kg/h, com titulação de 0,01 mcg/kg/h a cada 5 minutos até alcançar o alvo de pressão arterial média (acima de 10 mmHg da PAM basal) ou débito urinário. 19659127 O desenvolvimento da SHR, conforme anteriormente mencionado, é um marcador de mau prognóstico na DHCA, relacionando-se a sobrevida média de 12 semanas na ausência de tratamento específico. Logo design, a partir de sua constatação, deve-se checar a pertinência da terapia curativa definitiva: o transplante hepático. É interessante ressaltar que o adequado tratamento da SHR se correlaciona com melhora dos desfechos pós-transplante hepático. 19659131 O transplante hepático sendo a única terapia curativa definitiva na SHR, o que fazer com os pacientes inelegíveis? Nesse cenário, é importante reconhecer que o desenvolvimento da SHR é uma das assinaturas da doença hepática crônica avançada, sinalizando para a equipe assistente a necessidade de se evitar medidas fúteis e priorizar as condutas que promovam o conforto e bem-estar do indivíduo sob a nossa responsabilidade. 19659133 19659134 Saiba mais: Choque séptico na cirrose: qual deve ser o alvo de pressão arterial média? Mensagens práticas A injúria kidney aguda (IRA) é um marcador de mau prognóstico entre os hepatopatas. A síndrome hepatorrenal (SHR) é apenas um entre os vários diagnósticos etiológicos da IRA em hepatopatas. Devemos considerar no diagnóstico diferencial a síndrome cardiorrenal, necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda, glomerulopatias e nefropatia obstrutiva. 19659140 A SHR se instala sobre o terreno da doença hepática crônica avançada descompensada (DHCAd), com hipertensão website clinicamente significativa (HPCS) e expressa por ascite, hiponatremia e disfunção circulatória do cirrótico. 19659142 19659143 As medidas terapêuticas universais diante da IRA em cirróticos tem como objetivo a euvolemia e evitar o emprego de drogas potencialmente nefrotóxicas, como diuréticos, anti-hipertensivos, AINEs, aminoglicosídeos e contrastes iodados. 19659145 A albumina humana endovenosa é o alicerce do tratamento da IRA em cirróticos, especialmente nos estágios 2 e 3, embora seja preconizada precocemente para os pacientes com IRA estágio 1 com creatinina sérica remarkable a 1,5 mg/dL. Após as primeiras 48 horas de expansão volêmica com albumina, na ausência de resposta da IRA, expressa por creatinina sérica remarkable a 1,5 mg/dL ou não aproximação em ao menos 0,3 mg/dL em relação à basal, está indicada a terapia vasoconstritora esplâncnica, sendo a primeira opção a terlipressina. 19659148 19659149 O momento do diagnóstico da SHR é oportuno para a revisão da pertinência do transplante hepático. Caso seja viável, deve-se prosseguir com os trâmites de alocação em fila. Na inviabilidade, a prioridade é a promoção de medidas pautadas no conforto, evitando-se a distanásia. Selecione o motivo: Errado Incompleto Desatualizado Confuso 19659156 Outros 19659157 Sucesso! Sua avaliação foi registrada com sucesso. 19659159 Avaliar artigo Dê sua nota para esse conteúdo. 19659161 Você avaliou esse artigo Sua avaliação foi registrada com sucesso. Autor Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora em 2013. Residência em Clínica Médica (2016) e Gastroenterologia (2018) pelo Hospital das C 19659165 Learn more 19459068
Síndrome hepatorrenal (SHR): o que todo clínico precisa saber?
