Uma das complicações mais temidas da doença hepática crônica avançada (DHCA) é a hemorragia digestiva alta varicosa (HDA-V). 19659002 O consenso de Baveno VII, publicado no ano de 2021, trouxe algumas modificações de grande impacto sobre o tema, algumas das quais revisitamos sob a óptica do Dr. Garbuzenko, evidenciada em artigo de revisão da 19659004 World Journal of Hepatology 19659005 publicado em fevereiro de 2024. 19659006 19659007 Ablações por radiofrequência X Hepatectomias: qual a melhor opção? 19659008 Qual o papel do gradiente de pressão hepático venoso? 19659011 A mensuração direita da pressão no sistema porta é a medida mais robusta para avaliar os desfechos entre os indivíduos com hipertensão website. Entretanto, o acesso direto à circulação website é muito invasivo e sujeito a riscos, como hemoperitônio. Portanto, um desfecho substituto acessível, embora limitado à pesquisa clínica, é o gradiente de pressão hepático venoso 19659013 (GPHV). 19659014 O procedimento envolve, geralmente, a punção da veia jugular interna direita, por meio da qual é realizado o cateterismo sequencial do átrio direito, veia cava inferior e veia hepática direita. 19659016 Na veia hepática são realizadas duas medidas: (1) a pressão livre na veia hepática e (2) a pressão encunhada na veia hepática, essa última obtida a partir da insuflação de um balonete na extremidade distal do cateter. Pelo princípio dos vasos comunicantes, a pressão encunhada na veia hepática reflete a pressão sinusoidal hepática e, portanto, a pressão venosa website. 19659019 GPHV = Pressão livre na veia hepática– pressão encunhada na veia hepática GPHV (mmHg) Interpretação 1 a 5 19659030 Typical 19659031 ≥ 10 19659033 19659034 Hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS) É possível predizer, de forma não invasiva, a HPCS? 19659037 19659038 A despeito da aplicabilidade do GPHV em pesquisa clínica, na prática é uma medida inviável. Com o objetivo de contornar a problemática, os métodos não invasivos têm ganhado destaque, em especial a combinação entre os dados da elastografia hepática transitória (EHT) e a contagem de plaquetas. 19659039 EHT (kPa) 19659041 19659042 Plaquetas (x 10 ³) 19659043 Interpretação 19659046 < 10 19659048 Qualquer valor Baixa probabilidade de DHCA 19659052 10-- 15 19659054 Sugere DHCA 19659056 > 15 19659058 Alta probabilidade de DHCA 19659059 19659060 < 15 > 150 19659064 HPCS é improvável 19659065 19659066 15– 20 19659068 < 110 Risco de desenvolvimento de HPCS, com necessidade de avaliação adicional com EDA 19659071 20-- 25 19659073 < 150 19659076 > 25 19659077 Qualquer valor 19659080 Indicativa de HPCS EHT: Elastografia hepática transitória; DHCA: Doença hepática crônica avançada; HPCS: Hipertensão portal clinicamente significativa; EDA: Endoscopia digestiva alta. 19659083 19659084 Como selecionar os pacientes para a prevenção primária de HDA-V? 19659087 O beta-bloqueador não seletivo (BBNS), com destaque para o carvedilol, deve ser instituído entre os indivíduos com hipertensão website clinicamente significativa (HPCS), expressa 19659088 por GPHV ≥ 10 mmHg ou elastografia hepática 19659089 transitória ≥ 25 kPa. 19659092 Além do BBNS, deve-se lembrar do papel primitive da reversão do fator etiológico (interrupção do etilismo ou resposta virológica sustentada na hepatite B ou C, por exemplo) no freamento da progressão ou mesmo reversão da hipertensão website. 19659093 19659094 O mecanismo de ação do BBNS consiste em reduzir a frequência e o débito cardíaco pelo bloqueio dos receptores adrenérgicos beta-1 cardíacos, em concomitância com a promoção de vasoconstrição esplâncnica ao inibir os receptores adrenérgicos beta-2 vasculares. 19659095 19659096 A meta terapêutica consiste em reduzir o GPHV < < 12 mmHg ou em 20% em relação ao basal, desde que não implique em hipotensão arterial significativa ou outros eventos adversos. Como os dados anteriormente elencados são invasivos, podemos almejar uma 19659097 frequência cardíaca (FC) de 55 bpm ou redução em 25% em relação à FC basal 19659098 19659099 19659100 BBNS 19659101 Dosage inicial 19659103 Dosage máxima 19659105 Carvedilol 19659108 3,125 mg VO de 12/12h 6,25 mg VO de 12/12h Propranolol 10 mg VO de 12/12h 19659115 19659116 160 mg VO de 12/12h 19659117 19659118 BBNS: beta-bloqueador não seletivo. As dosages devem ser reduzidas em 50% na presença de ascite. A partir do momento em que é introduzida a profilaxia primária de HDA-V com BBNS, a endoscopia digestiva alta (EDA) seriada não é mais recomendada enquanto o paciente permanecer compensado. As ligaduras elásticas das varizes esofágicas (LEVE) serão reservadas para as contraindicações ou intolerância aos BBNS. A profilaxia secundária de descompensações da DHCA Os marcadores de descompensação aguda da DHCA incluem, além da própria HDA-V, os seguintes critérios: 19659125 Ascite refratária (> > 3 paracenteses de grande volume em 1 ano); 19659128 Encefalopatia hepática recorrente; 19659129 Desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea (PBE); Injúria kidney aguda ou síndrome hepatorrenal; 19659134 Icterícia. 19659135 Na profilaxia secundária de HDA-V, o tratamento recomendado é a combinação entre LEVE e BBNS, com preferência para o carvedilol. Entretanto, a progressão da DHCA frequentemente traz limitações ao emprego da dosage otimizada do beta-bloqueador, de forma que deve se considerar a redução da dosage ou mesmo a suspensão diante de ascite tomb, hipotensão arterial (sistólica < < 90 mmHg ou média < < 65 mmHg) ou injúria kidney aguda. Na recorrência de HDA-V a despeito da terapia combinada otimizada, a primary alternativa terapêutica é o shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS) recoberto por politetrafluoretileno (PTFE), com seleção criteriosa para minimizar o risco de encefalopatia hepática. 19659139 19659140 O tratamento agudo da HDA-V 19659141 19659142 O melhor cenário para o manejo da HDA-V, em razão de sua gravidade, é na terapia intensiva. Os pacientes devem ser manejados com a premissa do ABCDE, ganhando destaque a ressuscitação volêmica (preferencialmente com dois acessos venosos periféricos antecubitais) e o alvo de hemoglobina > > 7-8 g/dL. 19659146 As drogas vasoativas de ação esplâncnica devem ser iniciadas prontamente e mantidas por três a cinco dias, a exemplo do octreotide (50 mcg em bolus, seguido por 50 mcg/h) e terlipressina (2 mg em bolus, seguido por 1-2 mg a cada 4-6 horas). Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), caso tenham sido prescritos antes da EDA, devem ser desprescritos na ausência de indicações claras, pois aumentam o risco de translocação bacteriana, PBE e outras complicações infecciosas. 19659149 19659150 A antibioticoterapia deve ser realizada de forma universal na HDA-V, sendo a primeira escolha a ceftriaxona 1g EV/dia por cinco a sete dias, com impacto positivo sobre a mortalidade. 19659151 19659152 A terapia nutricional deve ser iniciada nas primeiras 48 a 72 horas após o alcance da hemostasia. A profilaxia da encefalopatia hepática deve ser realizada com lactulose com alvo de duas a três exonerações pastosas diárias. 19659154 A EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas de admissão, após a estabilização hemodinâmica, para minimizar as intercorrências anestésicas. Na ausência de contraindicações, é recomendada a eritromicina endovenosa (250 mg) 30 a 120 minutos antes do procedimento. 19659156 O método hemostático de escolha nas varizes esofágicas é a ligadura elástica (LEVE). O cianoacrilato é indicado nas varizes de fundo gástrico (IGV1), varizes gástricas isoladas (IGV2) e varizes esofagogástricas (GEV1 e GEV2). 19659157 Os casos de HDA-V refratários à terapia combinada (hemostasia endoscópica + análogos de somatostatinas) devem ser manejados com balão esofágico de Sengstaken-Blakemore ou stent esofágico metálico recoberto e autoexpansível. Os dois tratamentos de resgate citados devem ser entendidos como pontos para o TIPS e transplante hepático. 19659160 Na HDA-V com recorrência precoce ou entre pacientes com Child B7 a C14, pode ser considerado o TIPS pré-emptivo, nas primeiras 72 horas de admissão. Além do Child C15, outros critérios de futilidade do método a serem considerados incluem o MELD > > 30 pontos, lactato arterial > > 12 mmol/L ou ausência de perspectivas de transplante hepático em um curto prazo. 19659161 A radiologia intervencionista oferece ainda uma alternativa ao TIPS: a obliteração transvenosa retrógrada com oclusão por balão (BRTO), que exige a presença de shunts gastrorrenais com anatomia favorável ao procedimento. 19659163 Mensagens práticas 19659166 A hipertensão website clinicamente significativa (HPCS) pode ser definida com base em testes não invasivos: elastografia hepática transitória e contagem de plaquetas. 19659167 19659168 A profilaxia primária de descompensações agudas da doença hepática crônica avançada (DHCA) está indicada na presença de HPCS. 19659169 19659170 O beta-bloqueador não seletivo (BBNS) de escolha é o carvedilol, com dosage inicial de 3,125 mg de 12 em 12 horas e alvo de 6,25 mg de 12 em 12 horas. 19659172 A profilaxia secundária de hemorragia digestiva alta varicosa (HDA-V) deve ser realizada com a terapia combinada: BBNS e ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE). 19659173 O manejo agudo da HDA-V envolve a ressuscitação volêmica, com alvo de hemoglobina acima de 7 g/dL e emprego precoce de vasoconstritores esplâncnicos (octreotide ou terlipressina). 19659175 A EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas de admissão, após a estabilização clínica e preferencialmente após 30 a 120 minutos da administração de eritromicina 250 mg pela through endovenosa. 19659177 Os vasoconstritores esplâncnicos devem ser mantidos por três a cinco dias, quando darão espaço ao BBNSs. 19659180 A recorrência precoce ou refratariedade clínica podem ser manejadas com balão de Sengstaken-Blakemore e stents metálicos esofágicos autoexpansíveis, entendidos como pontes para o shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS) e transplante hepático. Selecione o motivo: Errado 19659183 Incompleto Desatualizado Confuso Outros Sucesso! Sua avaliação foi registrada com sucesso. 19659189 Avaliar artigo 19659190 Dê sua nota para esse conteúdo. 19659191 Você avaliou esse artigo Sua avaliação foi registrada com sucesso. Autor 19659194 Graduação em Medicina em 2013 pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Residência em Clínica Médica (2016) e Gastroenterologia (2018) pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Residência em Endoscopia digestiva pelo HU-UFJF (2019 ). Preceptor do Serviço de Medicina Interna do HU-UFJF (2019 ). 19659195 Referências bibliográficas: 19659196 Ícone de seta para baixo” src=”https://pebmed.com.br/wp-content/themes/Pebmed-Theme/sahifa/components-v2/accordion/img/arrow-1.svg” loading=”lazy Garbuzenko 19659198 DV. Contemporary ideas of avoidance and management of gastroesophageal variceal bleeding in liver cirrhosis clients. World J Hepatol 2024; 16( 2 ): 126-134 19659199 19659200 Learn more
Sangramento intestinal varicoso: como tratar essa complicação?
