Síndrome antifosfolípide: tudo o que o clínico precisa saber

19659001 A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune, de etiologia desconhecida, que se apresenta através da ocorrência de eventos trombóticos e/ou gestacionais na presença persistente de anticorpos antifosfolípides (aPL). Trata-se da trombofilia adquirida mais frequente na população. Ela pode ser primária, quando rise na ausência de outras doenças autoimunes, ou secundária, quando associada a outras doenças autoimunes, em specific o lúpus eritematoso sistêmico (LES). 19659002 19659003 19659004 19659005 Veja ainda: Como tratar o lúpus eritematoso sistêmico? 19659006 Síndrome antifosfolípide 19659007 Epidemiologia A síndrome antifosfolípide é considerada uma doença rara, com incidência estimada em 1-5 casos por 100.000 habitantes-ano e uma prevalência estimada de 40-50 casos por 100.000 habitantes. Ela predomina em pacientes do sexo feminino (2-5:1), com um pico de incidência por volta dos 30-40 anos de idade. Quando acomete o sexo masculino, o pico de incidência é mais tardio (55-60 anos) e geralmente existe uma maior frequência de fatores de risco cardiovascular associados. É conhecido que cerca de 1-5% da população apresenta positividade para os aPL. No entanto, a maioria dessas pessoas não apresenta sintomas relacionados a esses anticorpos, que geralmente possuem títulos baixos e são transitórios. A taxa de progressão para SAF em pacientes com perfil de alto risco (tripla positividade) chega a 5,3% ao ano. Estudos populacionais estimam que podemos identificar a presença de aPL em 13% dos acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (AVCi) em jovens, 11% dos infartos agudos do miocárdio (IAM) em jovens, 9,5% das tromboses venosas profundas (TVP) e 6% das morbidades gestacionais. 19659011 A SAF possui strength associação com LES. Cerca de 20-40% de todos os pacientes com LES são positivos para os aPL e cerca de 10-15% do overall evoluem com eventos definidores de SAF. O contrário também é verdadeiro: pacientes com SAF primária possuem maior risco de evoluir com LES (OR 28,5), o que ocorre em 7% dos casos. 19659014 Fisiopatologia A presença de predisposição genética associada a gatilhos ambientais é capaz de provocar uma desregulação imunológica, com perda da tolerância, levando ao surgimento de linfócitos T e B autorreativos e produção de aPL. 19659017 Apesar disso, a presença isolada de aPL não é capaz de provocar trombose (teoria do 2nd hit. Em estados de repouso, a beta-2 glicoproteína I, uma proteína anticoagulante natural do nosso organismo, circula em uma conformação circular, mantendo o seu domínio I (primary epíotopo da SAF) críptico. Quando existem dano endotelial de alguma origem (pelos gatilhos ambientais e fatores de risco cardiovasculares, por exemplo– segundo 19659020 struck , essa proteína se liga ao endotélio e sofre uma mudança conformacional, expondo o domínio I. Com isso, os aPL interagem com esse epítopo e provocam início da cascata inflamatória e de coagulação. Nesse processo, há participação de diversos elementos celulares, como célula endotelial, monócitos, neutrófilos (realizando NETose) e plaquetas, além de vias de sinalização intracelular (mediada pelo toll-like receptor 19659024 tipo 4– TLR4), citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-8 e TNF) e complemento (C5a). O resultado last do processo é a agregação plaquetária e formação do trombo. 19659026 Na síndrome antifosfolípide gestacional, existem alguns processos patogênicos particulares. O mecanismo trombótico ocorre de maneira semelhante. No entanto, além do processo trombótico, também existe participação da anexina 5 e TLR4 que gera uma menor proliferação e migração de células trofoblásticas, que leva a uma doença isquêmica placentária e pré-eclâmpsia. 19659028 As manifestações mais classicamente atribuídas à SAF são os eventos trombóticos e as perdas gestacionais. Apesar disso, várias outras manifestações descritas como “não critério” ou “não trombóticas” podem estar presentes. Vale lembrar que, no caso de associação com LES, todas as manifestações clínicas dessa doença podem estar presentes. As manifestações trombóticas podem ser venosas ou arteriais, micro ou macrovasculares, ou seja, podem acometer qualquer território. É importante que haja documentação por imagem ou análise histopatológica desses eventos trombóticos para aumentar a confiança do diagnóstico. Caso esta última seja realizada, é importante que não exista sinais de vasculite na lâmina para que possamos considerar o diagnóstico de SAF. 19659032 As tromboses venosas são as mais frequentemente observadas (cerca de 60-70% dos casos), acometendo principalmente as veias dos membros inferiores (TVP), que podem evoluir com tromboembolismo pulmonar (TEP– alguns evoluindo com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica). Diversos outros sítios podem ser acometidos, como trombose dos seios venosos cerebrais (com hipertensão intracraniana), da through porta (com hipertensão website), território esplâncnico (com isquemia relaciona à congestão), veias renais (com injúria kidney aguda), suprarrenais (com hemorragia e insuficiência suprarrenal aguda), entre outros. As tromboses arteriais acometem cerca de 40% dos casos. Dentre eles, o AVCi é o evento mais frequente, seguido do IAM. Dependendo do território acometido, podemos ter isquemia mesentérica, isquemia de membros com necessidade de amputação, isquemia kidney e perda visual. Acometimento da microcirculação coloca a síndrome antifosfolípide no grupo das microangiopatias trombóticas. Essa manifestação pode ocorrer isoladamente em alguns órgãos, como na nefropatia pela SAF, ou no contexto da CAPS, forma catastrófica da doença (vide abaixo). 19659037 Com relação às manifestações gestacionais, podemos ter perdas fetais entre 10 e 24 semanas de idade gestacional (o mais típico é acometer o last da gestação), parto prematuro < < 34 semanas por pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária e perdas precoces de repetição (3 ou mais aumentam a especificidade). Diante desses eventos, a análise morfológica fetal e histopatológica da placenta são importantes para uma melhor avaliação do diagnóstico. 19659040 Diversas manifestações não critério foram descritas, como nefropatia, doença cardíaca valvar, plaquetopenia, livedo reticular, fenômeno de Raynaud, vasculopatia livedoide, tromboflebite, anemia hemolítica autoimune, hipertensão arterial pulmonar, hemorragia alveolar, osteonecrose, coreia, distúrbio cognitivo, crises convulsivas, enxaqueca, mielite transversa, amaurose fugaz, perda auditiva neurossensorial, entre outras. 19659041 Dentre essas merecem destaque: (1) nefropatia pela SAF, que é uma microangiopatia trombótica que necessita de documentação por biópsia (microtrombos, espessamento e oclusão arteriolar, atrofia cortical focal, tireoidização tubular); (2) plaquetopenia, que raramente é tomb (mantendo-se em torno de 50-100.000), mas pode se associar com um risco aumentado de eventos trombóticos; (3) livedo reticular racemoso, que é uma expressão clínica frequente (25%) e, portanto, pode auxiliar visualmente no diagnóstico da doença; e (4) valvopatia, que geralmente é bem tolerada (menos de 5% necessitam de cirurgia), acomete a face atrial da mitral (mais comum) ou vascular da aórtica e pode fazer diagnóstico diferencial com a febre reumática. A variante catastrófica (CAPS) se caracteriza pela ocorrência de eventos trombóticos múltiplos (3 ou mais), com evolução aguda (< < 1 semana), na presença de aPL. A documentação histológica do processo é sempre bem indicada. Leia também: 19459005 Quando fazer a liberação de cateteres nasogástricos? Exames complementares 19659046 Para o diagnóstico da síndrome antifosfolípide, é basic a realização de exames complementares que documentem a presença persistente dos aPL em indivíduos com alta probabilidade pré-teste. Atualmente, dispomos de três aPL incluídos nos critérios de classificação da SAF que podem ser dosados laboratorialmente, a saber: (1) anticoagulante lúpico (LA), (2) anticardiolipina (aCL) IgG e IgM e (3) anti-beta-2 glicoproteína 1 (aß2GPI) IgG e IgM. Todos eles devem ser repetidos após um intervalo mínimo de 12 semanas para confirmar sua positividade persistente. 19659050 O anticoagulante lúpico é uma prova funcional de coagulação, através da qual é possível identificar a presença de um inibidor inespecífico da c Learn more