Como fazer o teste da apneia em pacientes instáveis?

19659001 Quem trabalha em setores de referência destinados a pacientes críticos, seja em UTI ou setores de Urgências e Emergências, provavelmente já se deparou com a necessidade de 19659003 manejar um paciente em suspeita de 19659004 morte encefálica (ME). Para a confirmação desse 19659006 diagnóstico é necessário cumprir um protocolo bem estabelecido que envolve a avaliação neurológica, exames laboratoriais e exames complementares. 19659008 Veja também: 19459008 Cefepime ou piperacilina-tazobactam: qual terapia utilizar em infecções agudas? 19659009 Uma etapa essential dessa avaliação é o teste da apneia. Os protocolos para diagnóstico de morte encefálica são 19659011 diferentes ao redor do mundo, mas no Brasil devemos seguir as diretrizes do CFM. teste de apneia e VM 19659013 Abertura do Protocolo de Morte Encefálica 19659014 O protocolo de morte encefálica (ME) só pode ser iniciado se o paciente cumprir alguns pré- requisitos: Coma arresponsivo; 19659017 Causa conhecida e irreversível; 19659018 Retirar confundidores; Pace de observação ≥ 6h (ou ≥ 24h se houve parada cardiorespiratória); 19659024 Temperatura main > > 35 0 C; 19659027 Saturação periférica > > 94%; 19659028 Pressão arterial sistólica > > 100 ou PAM > > 65 mmHg. 19659029 Os confundidores que devem ser corrigidos, pois atrapalham a avaliação do paciente em coma, são: a presença de distúrbios eletrolíticos (exceto hipernatremia, comum nesse cenário), intoxicações exógenas, hipotermia (temperatura < 35 19659033 0 C); e uso de sedativos. 19659035 No 19659036 caso de sedativos, devemos aguardar um pace equivalente a 4-5 vezes a meia-vida da droga para que ocorra seu clearance (o pace deve ser maior se houver disfunção kidney ou hepática). O protocolo de morte encefálica envolve a realização de 2 exames neurológicos 19659039 por 19659040 médicos diferentes, 19659042 um 19659043 exame complementar (angiografia cerebral, doppler transcraniano, e/ou eletroencefalograma) e um teste de apneia. O teste de apneia tem como objetivo avaliar a função do tronco encefálico através do drive 19659050 respiratório. Antes do início do teste, colocamos o ventilador mecânico com FiO2 de 100% 19659051 objetivando atingir PaO2 de 200 mmHg. Além disso, ajustamos a ventilação mecânica (VM) 19659052 para obter PaCO2 entre 35-45 mmHg (faixa de normalidade), confirmado por gasometria 19659053 arterial. 19659054 Depois desse preparo, o tubo do paciente é desconectado da VM e fornecemos oxigênio suplementar. A suplementação de oxigênio pode ser feita através de um cateter nasal (colocado no tubo orotraqueal com a extremidade na altura da carina e fluxo de oxigênio a 6 L/min), 19659057 tubo T (com fluxo de oxigênio a 12 L/min em uma extremidade), ou CPAP. A manutenção de 19659059 PEEP durante o teste de apneia pode ser feita de duas formas principais. Podemos usar o próprio ventilador mecânico em modo CPAP (desde que o aparelho permita desligar ventilações de resgate em caso de apneia), ou um tubo T conectado ao tubo orotraqueal, com fluxo de 19459016 oxigênio a 12 L/min em uma extremidade e válvula de PEEP na outra. O paciente é mantido sob vigilância por 8-10 minutos, sendo observado se ocorrem: movimentos respiratórios, hipotensão, 19659066 hipoxemia, 19659067 ou arritmia. 19659069 O teste é 19659072 interrompido 19659073 precocemente 19659074 se 19659075 ocorrerem 19659076 eventos 19659077 que colocam o paciente 19659081 em 19659082 risco 19659083 (hipotensão, 19659084 hipoxemia, ou arritmia). A presença de movimentos respiratórios descarta o diagnóstico de 19659086 morte encefálica nesse momento. Ao last de 10 minutos, ou antes, se o teste for interrompido, é coletada uma nova gasometria arterial antes de reconectar o paciente na VM. Se não 19659088 ocorreram movimentos respiratórios com pCO2 > > 55 o teste é positivo para morte encefálica. 19659089 Mesmo se não ocorrerem movimentos respiratórios, caso o pCO2 for < < 55, o teste de apneia 19659090 deve ser repetido. Isso porque não ocorreu acidose respiratória suficiente para induzir o centro respiratório. 19659092 Diferentes valores de corte de pCO2 são encontrados em outros países Por exemplo, o valor de corte do pCO2 no protocolo americano é de > > 60 mmHg e no protocolo coreano é de > 55 mmHg. 19659096 Outros países como o Reino Unido, iniciam o teste com pCO2 > > 45, observam o paciente por 5 minutos, e o consideram positivo se não houver movimentos respiratórios com aumento de 3,75 mmHg no pCO2. Ainda, em outros protocolos além do aumento do pCO2, é necessário ocorrer queda do pH na gasometria. Na Nova Zelândia, são necessários 19659100 dois testes de apneia. Dessa forma, para evitar confusão, devemos nos ater ao protocolo 19659101 brasileiro em nossa prática diária. Leia ainda: Hidrocortisona no choque séptico Modificações do Teste de Apneia Não é raro que pacientes neurocríticos com suspeita de ME apresentem instabilidade hemodinâmica ou hipoxemia, de forma a não tolerar a desconexão do ventilador mecânico Mesmo nessa situação, existem algumas opções permitidas para realizar o teste de forma 19659108 segura. 19659109 Outras estratégias ainda estão em estudo, mas não foram liberadas pelo CFM para 19659110 uso no Brasil. 19659111 Um relato de caso, envolvendo apenas um paciente, usou a redução progressive do volume- 19659113 minuto, no modo VCV até 50% de seu valor inicial, com coleta de gasometria seriada, até que o paciente atingiu pCO2 de 99 mmHg. Nesse momento, o paciente foi colocado em CPAP durante 1 minuto, sendo constatada a ausência de movimentos respiratórios e fornecido diagnóstico de ME. 19659117 Outra estratégia possível, essa exemplificada por um estudo observacional 19659118, seria o uso do dispositivo 19659120 bolsa-válvula-máscara (BVM) 19659122 com 19659123 válvula 19659124 de PEEP. Nesse 19659127 caso, após 19659129 a desconexão da VM, o paciente permaneceu conectado ao BVM com um fluxo de oxigênio a 10 L/min, garantindo FiO2 de 100%. Também foram observados possíveis movimentos 19659132 respiratórios por 8-10min. Em relação ao teste de apneia convencional, não houve diferença na incidência de hipoxemia com o uso de BVM após desconexão do VM. No entanto, no 19659135 subgrupo de pacientes obesos e no subgrupo com encefalopatia hipóxica por enforcamento, 19659136 houve uma redução significativa de episódios de hipoxemia durante o teste. Uma excelente revisão da literatura 19659138, analisou diferentes formas de realizar o teste de apneia, suas variações, formas de prevenir hipoxemia, e métodos para abreviar o teste, induzindo 19659140 aumento mais rápido do pCO2. Dentre as estratégias citadas, estavam a adição de CO2 no circuito da ventilação (acelerando a elevação da PaCO2 e permitindo um menor pace de desconexão), e aumento da oferta de 02 durante a desconexão (por exemplo, de 6 L/min para 19659143 12 L/min). 19659144 No entanto, de todas citadas, uma das formas mais práticas de realizar o teste de apneia e 19659145 evitar hipoxemia é o uso do CPAP. Nessa estratégia, mantemos o paciente conectado a VM, 19659146 em modo CPAP, com PEEP de 10 cmH2O e FiO2 de 100%. Essa estratégia é de fácil realização, porém requer que o ventilador permita que sejam desligadas ventilações de 19659148 resgate durante a apneia, ou que possua ferramenta específica para teste de apneia. Saiba mais: 19459008 Os principais sinais clínicos de choque 19659150 Conclusão Existem várias estratégias possíveis para se realizar o teste da apneia, mesmo em pacientes 19659152 com 19659153 risco de hipoxemia. No entanto, só 19659159 alguns 19659160 desses métodos são recomendados formalmente por standards. Dentre esses estão: uso de VM em modo CPAP; desconexão do 19659165 VM com uso de cateter de O2 dentro do tubo orotraqueal (6 L/min); e uso de tubo T com 19659166 fornecimento de O2 (12 L/min) em uma extremidade, com ou sem válvula de PEEP na outra 19659167 extremidade. Outros métodos alternativos ainda precisam de maior validação científica, antes 19659168 de serem amplamente adotados. 19659169 Selecione o motivo: 19659170 Errado Incompleto 19659172 Desatualizado Confuso Find out more